Leishmaniose Visceral — Revisão Premium

Visao Geral

Agente, formas e celulas-alvo

Agente Etiologico

Das ~20 especies de Leishmania patogenicas para humanos, classicamente duas causam doenca visceral:

Especie	Distribuicao	Brasil?
*L. donovani*	India, Africa Oriental	Nao
*L. infantum* (=L. chagasi)	Americas, Mediterraneo	Sim (unica)

Em imunossupressao severa (HIV), especies dermotrópicas (L. amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis) podem visceralizar e causar calazar-simile.

Formas do Parasito

Amastigota

Forma intracelular no vertebrado. Possui flagelo rudimentar confinado na bolsa flagelar (nao exteriorizado).

Promastigota metaciclica

Forma infectante no vetor. Flagelo livre. Inoculada na pele pela picada.

Celulas-alvo

Parasita celulas do Sistema Fagocitico Mononuclear (SFM): macrofagos (celula principal), celulas dendriticas e monocitos. Os neutrofilos sao a primeira linha de defesa e servem de abrigo inicial (“Cavalo de Troia”).

Unica especie de Leishmania que causa LV no Brasil = L. infantum. Excecao: visceralizacao de especies dermotrópicas em pacientes com HIV.

Viscerotropismo

Por que so algumas especies visceralizam?

A maioria das especies de Leishmania e sensivel a temperatura interna (~37 °C) do hospedeiro vertebrado. Evolutivamente, o parasito e adaptado ao inseto vetor, nao ao sangue quente.

L. donovani e L. infantum evoluiram para suportar a temperatura central do corpo, permitindo migrar da pele para as visceras.

A visceralizacao nao depende exclusivamente da tolerancia termica. E uma interacao multifatorial: tropismo celular, fatores de virulencia e, centralmente, a magnitude da resposta imunologica celular do hospedeiro. Em imunossupressao severa, especies classicamente dermotrópicas conseguem visceralizar.

O que diferencia as especies viscerotrop. das dermotrópicas: capacidade de sobreviver a ~37 °C + interacao com o status imunologico do hospedeiro. As demais ficam na pele nao porque nao sejam carreadas, mas porque nao suportam a temperatura.

Disseminacao

Como o parasito alcanca as visceras

Via Natural — Carona Celular

Na pele: infecta macrofagos e celulas dendriticas (apresentadoras de antigeno).

Celulas dendriticas migram naturalmente para o linfonodo para apresentar antigenos. O parasito "pega carona" nesse transporte fisiologico.

No linfonodo: infecta novas celulas que recirculam por vias linfatica e hematogenica.

Via recirculacao: chega ao figado, baco e medula ossea.

Subversao da Celula Hospedeira

Retarda a fusao fagolisossomo (via LPG) — mecanismo transitorio que da tempo para diferenciacao em amastigota. A amastigota sobrevive no fagolisossomo maduro usando a GP63.
Bloqueia processamento e apresentacao de antigenos via MHC-II — a celula migra carreando o parasito silenciosamente.
Inibe a apoptose do macrofago — regula enzimas de reparo de DNA e inibe proteinas pro-apoptoticas (Bad, Bax), garantindo sobrevivencia e replicacao intracelular.

A disseminacao ocorre tanto por via linfatica quanto por franca disseminacao hematogenica (pelos vasos sanguineos). Nao se restringe a via linfatica isolada.

Orgaos-Alvo

Figado, baco, medula ossea

Figado

~70% das celulas de defesa = Macrofagos (Cel. de Kupffer)

Orgao naturalmente anti-inflamatorio (perfil tolerogenico) — tudo que vem pelo sistema portal e potencialmente impuro; reage pouco para nao inflamar constantemente.
Fase aguda: macrofagos suscetiveis ao parasito (ambiente ideal inicialmente).
Fase cronica (6-8 semanas): o figado recruta celulas T, monocitos e neutrofilos, montando uma resposta granulomatosa eficiente que controla o parasito (diferente do baco e medula).
Resultado: hepatomegalia — por hiperplasia/hipertrofia das celulas de Kupffer + infiltrado inflamatorio difuso.

A biopsia hepatica tem menor sensibilidade que a puncao esplenica ou de medula, pois a resposta granulomatosa reduz significativamente a densidade de amastigotas no figado na fase cronica. Alem disso, e contraindicada pelo risco de sangramento.

Baco

Orgao naturalmente pro-inflamatorio — filtra o sangue

Macrofago esplenico e ativado para atacar. Reage intensamente ao parasito.
O figado controla a infeccao apos ~6 semanas, mas o baco falha: a carga parasitaria aumenta progressivamente e a infeccao cronifica.
Esplenomegalia macica: causada primariamente por hiperplasia celular (multiplicacao) e hipertrofia de macrofagos e celulas plasmaticas densamente parasitados.
Desorganizacao estrutural: remodelamento vascular, deplecao das areas T dependentes, exaustao de celulas T.
Hiperesplenismo: baco destroi hemácias, leucocitos e plaquetas em excesso (sequestra ~1/3 do pool de plaquetas).

Medula Ossea

Precursores imaturos = sem defesa madura

Local de formacao do monocito (precursor do macrofago). Celulas precursoras ainda nao diferenciadas, sem maquinaria de defesa.
Um dos locais onde o parasito melhor se multiplica.
Desregulacao da hematopoese: evolui de hiperplasia reativa → hipoplasia → aplasia.
Consequencia: pancitopenia severa (anemia + leucopenia + trombocitopenia) → hemorragias e infeccoes secundarias fatais.

	Figado	Baco	Medula
Perfil	Anti-inflam.	Pro-inflam.	Imaturidade
Fase cronica	Controla (granuloma)	Falha (cronifica)	Falha (aplasia)
Resultado	Hepatomegalia	Esplenomegalia macica	Pancitopenia

Outros locais

Macrofagos existem em todo o corpo. Pode haver tosse (pneumonite) e diarreia, especialmente exuberantes em pacientes coinfectados Leishmania-HIV.

Tres orgaos e por que:
1. Figado — perfil tolerogenico inicial, depois controla com granuloma.
2. Baco — reage intensamente, falha, esplenomegalia macica.
3. Medula ossea — precursores indefesos, desregulacao da hematopoese → pancitopenia.

Imunopatogenia

Th1 vs Th2, IL-6 e dano sistemico

Th1 vs Th2 — mesma logica da tegumentar

Resposta	Papel	Mecanismo
Th1	Protetora p/ hospedeiro	CD4+ helpers secretam IFN-γ → ativacao de macrofagos → destruicao do parasito
Th2	Protetora p/ parasito	Resposta humoral ineficaz + inibicao da ativacao macrofagica

A tolerancia imunologica cronica nao depende so de Th2. O mecanismo central envolve Tregs + macrofagos M2 secretando IL-10 (principal fator de supressao na LV) e TGF-β, que inibem IFN-γ e desativam vias microbicidas dos macrofagos.

Th1 nao e “citotoxico”: linfocitos T CD4+ sao celulas auxiliares (helpers) que orquestram a inflamacao via citocinas (IFN-γ). A citotoxicidade verdadeira (lise celular direta) e funcao de T CD8+ e celulas NK.

IL-6 como Modelo de Dano Sistemico

A gravidade e proporcional a carga parasitaria. Mais parasitos → mais citocinas produzidas localmente em orgaos muito vascularizados → tempestade de citocinas (IL-6, TNF-α, IL-1β) → efeitos sistemicos patologicos.

A IL-6 possui receptores em quase todos os tecidos e serve como modelo didatico para entender a sintomatologia sistemica.

IL-6 → Febre

IL-6/TNF-α/IL-1β alcancam os orgaos circumventriculares do hipotalamo.
Induzem sintese de prostaglandina E2 → altera o ponto de ajuste termorregulador.
L. infantum resiste a febre (ja suporta ~37°C). Ciclo vicioso: corpo aumenta temp → parasito persiste → mais IL-6.
Febre perde funcao protetora → hipertermia danosa.

IL-6 → Caquexia

IL-6, TNF-α, IL-1β agem no centro de saciedade (hipotalamo) → anorexia.
Resposta de fase aguda + hormonios contrarreguladores (cortisol, glucagon, catecolaminas) → hipercatabolismo.
Degradacao de proteinas musculares para liberar aminoacidos para sintese hepatica de proteinas de fase aguda.
Resultado: perda de massa muscular, caquexia.

IL-6 → CIVD

Superprodução de IL-6 → superexpressao de fator tecidual no endotelio → ativa via extrinseca da coagulacao.
CIVD: multiplos microtrombos → consome fatores de coagulacao + plaquetas.
Paradoxo: hemorragias por esgotamento dos fatores. Risco de AVC, embolia.
Agravado por trombocitopenia do hiperesplenismo e pancitopenia medular.

IFN-γ e IL-12 sao as unicas citocinas inequivocamente protetoras tanto na forma cutanea quanto visceral. IL-1, IL-2 e IL-6 possuem dupla funcao (protecao + imunopatologia).

LV + HIV = combinacao gravissima. Leishmania atua como oportunista. Quadro clinico atipico (acometimento respiratorio, cutaneo, GI mais frequente). Sorologia pode dar falso-negativo. Amastigotas paradoxalmente faceis de ver no sangue periferico.

Quadro Clinico

Evolucao clinica e sintomatologia

Fase Aguda Inicial (Oligossintomatica)

Ja apresenta quadro clinico, embora discreto: febre baixa, tosse seca, diarreia, adinamia e leve hepatoesplenomegalia. Nao confundir com infeccao assintomatica (que e uma condicao distinta e inaparente).

Fase de Estado (~semanas a meses)

Febre irregular (frequentemente 2-3 picos diarios), palidez (anemia progressiva), hepatoesplenomegalia crescente. Abdomen distendido. Pancitopenia ao hemograma.

Fase Cronica

Emagrecimento, caquexia. Abdomen protuberante com membros emagrecidos. Edema (inicia em MMII, pode evoluir para anasarca por hipoalbuminemia). Sinais ectoscopicos: alopecia, cabelos secos/quebradiços (sinal da bandeira), cilios alongados.

Fase Final / Complicacoes

Causas de obito: hemorragias (CIVD + hiperesplenismo), infeccoes secundarias (pneumonias, sepse, GE), dano hepatico, insuficiencia cardiaca (cor anemico). Sem tratamento, letalidade ~100%.

Suspeita clinica: febre > 14 dias (nao > 2 meses!) em area endemica + palidez + hepatoesplenomegalia. Febre > 2 semanas nao e padrao viral (virus de RNA = aguda, max 1-2 semanas). Padrao febril caracteristico: 2-3 picos termicos/dia.

Calazar — Nomenclatura

“Kala-azar” — do hindu kala (negro) + persa azar (febre/doenca). Refere-se a hiperpigmentacao cutanea da fase ativa sistemica na Asia (L. donovani).

PKDL (Leishmaniose Dermica Pos-Calazar): na L. donovani, parasito retorna a pele apos tratamento. Na L. infantum, pode ocorrer em HIV (ou por IRIS apos terapia antirretroviral).

Anemia — 4 Mecanismos

Fisiopatologia multifatorial

Desregulacao Medular

Parasito na medula → inflamacao → destruicao de precursores eritrocitarios. Evolui de hiperplasia reativa → hipoplasia → aplasia do setor formador de sangue.

Sequestro de Ferro (Principal mecanismo precoce)

IL-6 + IL-1β induzem sintese hepatica macica de hepcidina. A hepcidina inibe a ferroportina → ferro retido nos macrofagos e enterocitos → medula privada de ferro → producao de hemoglobina prejudicada.

A IL-6 nao inibe a ferroportina diretamente. O eixo e: IL-6/IL-1β → hepcidina → inibicao da ferroportina.

Hiperesplenismo

Baco massivamente hipertrofiado e desregulado → destroi hemacias em excesso (inclusive nao velhas). Sequestra ~1/3 do pool de plaquetas.

Hemolise Imunomediada + Permeabilidade

Excesso de citocinas → aumento de permeabilidade da membrana eritrocitaria → hemolise. Producao de autoanticorpos e deposicao de imunocomplexos na superficie das hemacias → opsonizacao → fagocitose prematura.

Pancitopenia

Nao e apenas anemia — e pancitopenia: eritrocitos ↓, plaquetas ↓, leucocitos ↓. Origem multifatorial: hiperesplenismo + hemolise imunologica + desregulacao medular.

Leucopenia: neutrofilos e eosinofilos muito reduzidos → na formula relativa aparece linfomonocitose relativa (achado caracteristico). Aneosinofilia mesmo com helmintoses concomitantes.

Diferencial com dengue: Trombocitopenia isolada → pensar em dengue. Pancitopenia + febre > 14 dias + hepatoesplenomegalia → pensar em LV.

Diagnostico

Suspeita clinica, parasitologico e sorologico

Triade Clinica + Epidemiologia

>14d

Febre prolongada (irregular, 2-3 picos/dia)

Palidez

Anemia → Pancitopenia

HEM

Hepatoesplenomegalia

Epi

Area endemica + contato com caes

Laboratorial

Hemograma: pancitopenia (anemia + leucopenia com linfomonocitose relativa + trombocitopenia)
Aneosinofilia (muito caracteristica, mesmo com helmintoses concomitantes)
Hipergamaglobulinemia policlonal, hipoalbuminemia

Parasitologico

Metodo	Sensibilidade	Status
Aspirado esplenico	90-95%	Padrao-ouro em sensibilidade, mas risco alto (hemorragia/ruptura esplenica)
Aspirado de medula ossea	~80%	Escolha primaria na rotina (mais seguro)
Biopsia hepatica	Baixa	Contraindicada (risco + baixa sensibilidade por resposta granulomatosa)

Sorologico

IFI, ELISA, rK39 — uteis para triagem e acompanhamento epidemiologico. Com sintomatologia + pancitopenia em area endemica, a sorologia pode ser suficiente para iniciar tratamento.

Existe sorologia para LT tambem (IFI e ELISA), embora com variacao de sensibilidade e risco de reacao cruzada (especialmente com doenca de Chagas). A afirmacao de que so existe para LV e incorreta.

Em HIV+: sorologia frequentemente falso-negativa (falha humoral). Mas amastigotas sao paradoxalmente faceis de detectar no sangue periferico.

Padrao-ouro em sensibilidade = aspirado esplenico (90-95%). Escolha na rotina = aspirado de medula (mais seguro, ~80%). Sorologia: triagem, util, mas falha em HIV+.

Tratamento

Arsenal terapeutico e limitacoes

Droga	Mecanismo	Problemas
Antimonial pentavalente (Glucantime)	Metabolismo energetico do parasito + estimula macrofagos	Cardiotoxicidade
Anfotericina B lipossomal	Lesao na membrana do parasito. Lipossomas fagocitados → droga entregue diretamente na celula infectada	Forma convencional e nefrotoxica; lipossomal reduz toxicidade
Anfotericina B desoxicolato	Idem acima (sem lipossoma)	Nefrotoxicidade importante
Pentamidina	Interfere no metabolismo do parasito	2ª escolha. Toxicidade pancreatica
Miltefosina	Via oral (1° farmaco oral)	Teratogenica. Uso tambem veterinario → risco de resistencia cruzada

Criterios para Anfotericina B Lipossomal (1ª escolha)

Gestantes
Extremos de idade: < 1 ano e > 50 anos
Coinfeccao HIV / imunossupressao severa
Escore de gravidade clinico-laboratorial elevado
Comprometimento cardiaco (contraindica antimonial)

Limitacoes

Nenhum tratamento garante eliminacao completa — parasito em vacuolos intracelulares, protegido.
Cura clinica ≠ cura parasitologica — parasito pode persistir latente.
No humano: residuo parasitario sem problema epidemiologico (nao transmite — exceto HIV+).
No animal: parasito residual = problema → animal continua como reservatorio potencial.

Tratamento Canino

Fase	Conduta	Resultado
Anterior	Eutanasia de caes soropositivos	Doenca nao diminuiu (medida isolada/descontinua)
Transicao	Proibicao de tratar com mesmas drogas humanas	Evitar resistencia
Atual	Miltefosina (Milteforan) liberada para caes	Risco: miltefosina tambem e usada em humanos mundialmente → possivel resistencia cruzada

Cao tratado deve usar repelente pelo resto da vida (coleira de deltametrina) para quebrar o ciclo.

Epidemiologia

Urbanizacao, reservatorios e perfil

Urbanizacao da Doenca

Decada de 1930

Primeiros registros no Brasil por Evandro Chagas em Moju e Abaetetuba (Para) — regiao Norte (nao apenas Nordeste).

Antes de 1980

Maioria dos casos no Nordeste (>90%), com focos em outras regioes.

Decada de 1980

Primeiro relato de transmissao urbana em Teresina (Piaui). Lu. longipalpis se adaptou ao peridomicilio urbano.

1980-2000

Primeiros surtos urbanos. Alta letalidade no Nordeste.

Apos 2000

Expansao para Sudeste e Centro-Oeste (BH, Aracatuba, Campo Grande).

Atualmente

Doenca nacional. Transmissao autoctone confirmada na Regiao Sul (Foz do Iguacu-PR, Florianopolis-SC, Porto Alegre-RS). NE ~50% dos casos (antes era 90%).

De 2011 a 2021 houve reducao e estabilizacao no numero absoluto de casos nas Americas, porem com aumento preocupante da taxa de letalidade no mesmo periodo.

90%

dos casos da America Latina estao no Brasil

~100%

Letalidade sem tratamento

Cao Domestico: Reservatorio Urbano Principal

	Humano (L. infantum)	Cao (L. infantum)
Doenca	Visceral	Visceral + Cutanea simultanea
Parasito na pele	Pode estar presente (inclusive em pele sa)	Sim — intenso e persistente
Infecta o vetor?	Nao (exceto HIV+)	Sim
Reservatorio?	Nao (exceto HIV+)	Sim — principal urbano

Sinais no cao: emagrecimento, febre, esplenomegalia + lesoes cutaneas, descamacao, onicogrifose.

Caes assintomaticos (40-60% dos infectados) tambem apresentam parasitismo cutaneo intenso e sao fontes de infeccao altamente eficientes para o vetor. Nao apenas caes “doentes” transmitem.

200:1

Caes infectados para cada caso humano (MS)

54-58%

Casos em criancas < 10 anos

Perfil do Paciente

	Tegumentar	Visceral
Idade	Adultos (produtiva)	Criancas < 10 anos (41% < 5a)
Sexo	Masculino	Masculino (~60-61%)
Motivo	Exposicao ocupacional/lazer	Sistema imune imaturo
Ambiente	Silvestre, rural e urbano	Silvestre, rural e urbano

Ambas as formas (LT e LV) possuem transmissao urbana confirmada.

Reservatorios Silvestres

Roedores, marsupiais (gambas), canideos silvestres (cachorro-do-mato, raposa-do-campo). A coevolucao de milhoes de anos permite equilíbrio em algumas especies, mas nao em todas: a raposa-do-campo (Dusicyon vetulus) adoece gravemente, com alopecia e paresia.

Vetor: Lutzomyia longipalpis

Principal vetor de L. infantum no Brasil — o mais adaptado ao peridomicilio urbano.
~5 dias apos ingestao de sangue infectado: formas promastigotas metaciclicas + gel PSG obstrui esfago/valvula estomodeal → vetor regurgita parasitos na picada.
Nao ha transmissao transovariana — todo flebotomineo infectado adquiriu o parasito por alimentacao.

Coinfeccao HIV + LV

LV e doenca oportunista em HIV+.
Letalidade aumenta significativamente.
Quadro atipico: acometimento cutaneo, respiratorio, GI.
HIV+ pode ter parasitos na pele → potencial reservatorio humano.
Sorologia frequentemente falso-negativa.

Prevencao

Triade integrada de controle

A prevencao nao se restringe ao controle do cao. As diretrizes do MS baseiam-se em uma triade integrada: diagnostico/tratamento precoce de doentes + controle do reservatorio canino + combate ao vetor. Protecao individual (telas, mosquiteiros, repelentes) tambem e fundamental.

Estrategia	Status	Observacao
Repelente no cao	Ativa / principal	Coleira de deltametrina ou topicos
Dx/Tx precoce humano	Ativo	Reduz letalidade (nao transmissao)
Combate ao vetor	Ativo/dificil	Borrifacao residual (piretroides) + limpeza peridomiciliar
Protecao individual	Ativa	Telas, mosquiteiros malha fina, repelentes
Vacina canina (Leish-Tec)	Suspensa (2023)	MAPA suspendeu por desvios de conformidade na fabricacao
Vigilancia de caes de rua	Essencial	Sem vigilancia = ciclo mantido

Foco duplo: Prevencao → controle do reservatorio canino + vetor. Tratamento → foco no ser humano (reduzir letalidade).

Caes domiciliados (com dono) em peridomicilio tambem apresentam altissimas taxas de infeccao. A atencao nao deve ser apenas aos caes de rua.

Pontos-Chave para Prova

20 pontos com correcoes integradas

L. infantum e a unica especie classica de LV no Brasil. Excecao: em HIV+, especies dermotrópicas (L. amazonensis, L. braziliensis) podem visceralizar (calazar-simile).

A diferenca entre especies viscerotrópicas e dermotrópicas depende da tolerancia termica (~37 °C) + interacao com o status imunologico do hospedeiro.

O parasito chega as visceras passivamente, carreado por celulas dendriticas e macrofagos (via linfatica E hematogenica), subvertendo a funcao dessas celulas (bloqueio de MHC-II + inibicao de apoptose).

Tres orgaos: Figado (controla com granuloma apos 6-8 sem.), Baco (falha → esplenomegalia macica), Medula ossea (precursores indefesos → pancitopenia).

Gravidade proporcional a carga parasitaria. Evasao imune: Tregs + M2 secretam IL-10 e TGF-β (nao apenas Th2). LV + HIV = gravissima.

IL-6 como modelo: febre (via PGE2 no hipotalamo), caquexia (hipercatabolismo), CIVD (fator tecidual no endotelio). Atua em sinergia com TNF-α e IL-1β.

Suspeita clinica: febre > 14 dias (NAO > 2 meses!) + palidez + hepatoesplenomegalia em area endemica. Padrao: 2-3 picos termicos/dia.

Anemia — 4 mecanismos: (1) desregulacao medular, (2) sequestro de ferro via IL-6 → hepcidina → inibicao da ferroportina (principal precoce), (3) hiperesplenismo, (4) hemolise imunomediada.

Pancitopenia (nao trombocitopenia isolada como na dengue). Leucopenia com linfomonocitose relativa e aneosinofilia.

Obito: hemorragias, infeccoes secundarias (pneumonias, sepse), dano hepatico, insuficiencia cardiaca (cor anemico). Letalidade sem tratamento: ~100%.

O ser humano com L. infantum geralmente nao e reservatorio. Amastigotas podem ser encontradas na pele e sangue periferico, mas em quantidade insuficiente (exceto HIV+).

Cao domestico = principal reservatorio urbano. Doenca visceral + cutanea simultanea. Proporcao: ~200 caes infectados : 1 caso humano (MS). Caes assintomaticos (40-60%) tambem transmitem.

Calazar (kala-azar): do hindu kala (negro) + persa azar (febre). Hiperpigmentacao cutanea durante fase ativa sistemica na Asia (L. donovani).

Nao ha transmissao transovariana no vetor. Todo flebotomineo infectado adquiriu o parasito por alimentacao. Gel PSG obstrui esofago → regurgitacao dos parasitos.

Urbanizacao desde 1980 (Teresina-PI). Lu. longipalpis adaptado ao peridomicilio. Hoje: doenca nacional (inclusive Sul: Foz do Iguacu, Florianopolis, POA).

Predomina em criancas < 10 anos (54-58% dos casos; 41% com < 5 anos). Sexo masculino ~60-61%.

Padrao-ouro sensibilidade: aspirado esplenico (90-95%). Escolha na rotina: aspirado de medula (~80%, mais seguro). Sorologia: triagem (falha em HIV+).

Arsenal terapeutico: antimonial pentavalente (cardiotox.), anfotericina B lipossomal (SUS), anfo B desoxicolato (nefrotox.), pentamidina (2ª escolha), miltefosina (oral). Anfo B lipossomal = 1ª escolha para gestantes, extremos de idade, HIV+, grave.

Cura clinica ≠ cura parasitologica. Nenhum tratamento garante eliminacao completa. Parasito persiste em vacuolos intracelulares.

Prevencao: triade integrada (Dx/Tx humano + controle canino + combate ao vetor). Vacina Leish-Tec suspensa (MAPA, 2023). Miltefosina veterinaria = risco de resistencia cruzada.

DIJC

Distincoes, Insights, Julgamento, Conexoes

Distincoes Criticas

Trombocitopenia isolada (dengue) vs pancitopenia (LV) — o diferencial laboratorial decisivo.
Febre > 14 dias em area endemica → investigar LV. Febre viral = aguda, max 1-2 semanas.
Aspirado esplenico (mais sensivel, 90-95%) vs aspirado medular (mais seguro, rotina, ~80%). Biopsia hepatica: nao serve (granuloma reduz parasitos).
Figado controla a infeccao (granuloma, 6-8 sem.) vs baco e medula falham (infeccao cronifica).
L. infantum (Brasil) vs L. donovani (Velho Mundo): PKDL classica e de L. donovani. L. infantum: PKDL-simile apenas em HIV/IRIS.
Cura clinica ≠ cura parasitologica — parasito pode persistir latente intracelularmente.

Insights Centrais

A evasao imune central nao e Th2 pura: depende de Tregs + macrofagos M2 (IL-10, TGF-β), que suprimem IFN-γ e desativam macrofagos.
A Leishmania nao produz toxinas — toda a patologia sistemica (febre, caquexia, CIVD) e mediada pela propria resposta imune desregulada do hospedeiro (tempestade de citocinas).
O parasito nao se desloca ativamente: "pega carona" no transito fisiologico de celulas dendriticas/macrofagos, subvertendo-as (bloqueia MHC-II, inibe apoptose, retarda fusao fagolisossomo via LPG/GP63).
O sequestro de ferro (IL-6 → hepcidina → inibicao da ferroportina) e mecanismo precoce e central da anemia, mas nao isolado — hiperesplenismo e aplasia medular sao criticos na fase avancada.
Caes assintomaticos (40-60%) transmitem tanto quanto sintomaticos — parasitismo cutaneo intenso mesmo sem sinais clinicos.

Julgamento Clinico

Nao esperar 2 meses de febre para suspeitar de LV. Febre > 14 dias + hepatoesplenomegalia + area endemica = investigar imediatamente.
Em HIV+: quadro clinico atipico (GI, respiratorio, cutaneo), sorologia falso-negativa, amastigotas visiveis no sangue periferico. Especies dermotrópicas podem visceralizar.
Anfotericina B lipossomal como 1ª escolha obrigatoria em: gestantes, <1 ano, >50 anos, HIV+, escore de gravidade alto. NAO apenas por funcao cardiaca/renal.
Nao confundir o cao como "barreira de protecao" — ele e um amplificador do parasito no peridomicilio, aumentando o risco para humanos coabitantes.
Miltefosina veterinaria = risco grave de resistencia cruzada com uso humano mundial. Ponto critico de saude publica.

Conexoes Interdisciplinares

Hematologia: eixo IL-6/hepcidina/ferroportina = modelo de anemia de doenca cronica (aplica-se a outras infeccoes e doencas inflamatorias).
Imunologia: eixo Th1/Th2/Treg e paradigma de evasao parasitaria (inibicao de apoptose, subversao de MHC-II, inducao de IL-10/TGF-β).
Fisiopatologia: CIVD por tempestade de citocinas — mecanismo analogo a sepse e COVID-19 grave (IL-6 central em ambas).
Saude Publica: modelo de doenca re-emergente por urbanizacao + mudancas climaticas + interface animal-humano (conceito One Health).
Farmacologia: anfotericina B lipossomal = modelo de drug delivery direcionado (lipossomas fagocitados → droga entregue intracelularmente).
Parasitologia geral: "Cavalo de Troia" (neutrofilo como abrigo inicial) — evasao comum a outros patogenos intracelulares.

Glossario Rapido

Termo	Definicao
SFM	Sistema Fagocitico Mononuclear (monocitos, macrofagos, Kupffer, dendriticas)
Hepcidina	Hormonio hepatico que inibe ferroportina → retem ferro nos macrofagos
Ferroportina	Transportador de ferro na membrana celular
CIVD	Coagulacao Intravascular Disseminada
PKDL	Leishmaniose Dermica Pos-Calazar (parasito retorna a pele)
Hiperesplenismo	Atividade excessiva do baco → destroi celulas sanguineas
Onicogrifose	Crescimento exagerado/curvo das unhas — sinal classico no cao
Viscerotropismo	Capacidade de migrar e instalar-se em visceras
LPG / GP63	Fatores de virulencia: LPG retarda fusao fagolisossomo; GP63 degrada enzimas lisossomais
Tregs	Celulas T reguladoras (secretam IL-10, TGF-β) — suprimem resposta protetora
IRIS	Sindrome Inflamatoria de Reconstituicao Imune (apos antirretrovirais)