Membro Superior
& Acesso Venoso Central

1.1Perda de referenciais anatômicos

A peça da artéria axilar e suas porções foi compartimentada (tronco rebatido). Antes era íntegra; agora alguns referenciais clássicos não estão mais visualizáveis:

• clavícula
• tronco tireocervical
• artéria torácica interna

Quando foi compartimentada, primeiro eu perdi o referencial anatômico, segundo que foi tolhado um rumo de coisa.

1.2Minicurso de sutura

Antes do fim da disciplina, haverá minicurso de prática cirúrgica (ponto cirúrgico), com foco prático.

1.3Sobre a prova

Ainda não há definição se será objetiva ou subjetiva. O conteúdo é o mesmo já dado em sala, podendo haver pequena pincelada de aplicação clínica.

Não vai sair daquilo que vocês já estudaram, que foi dado em sala.

2.1Toracoapendiculares anteriores

Conjunto da parede torácica e ombro — formalmente denominados músculos toracoapendiculares anteriores (ou fixadores do membro superior).

2.2Compartimento anterior do braço

Quatro músculos formam o compartimento flexor do braço:

1. Bíceps braquial — cabeça longa · lateral, insere no tubérculo supraglenoidal
2. Bíceps braquial — cabeça curta · medial, insere no processo coracoide
3. Coracobraquial · perfurado pelo nervo musculocutâneo
4. Braquial · profundo, abaixo dos dois feixes do bíceps

2.3Coracobraquial & nervo musculocutâneo

O coracobraquial é identificado de forma inequívoca pelo nervo musculocutâneo, que perfura o seu ventre muscular.

Não tem como errar — está passando o nervo aqui dentro.

2.4Manguito rotador

Quatro músculos da escápula que estabilizam a cabeça do úmero na cavidade glenoide durante abdução, adução e rotação:

2.5Compartimento posterior do braço — tríceps

Três cabeças, inervadas pelo nervo radial, responsáveis pela extensão do cotovelo:

• Cabeça lateral — superior e externa
• Cabeça longa — posterior, mais central
• Cabeça medial — mais profunda

A medial é muito difícil de marcar, porque geralmente não está bem dissecada. A gente sempre entende que ela está aqui.

3.1Princípio organizador

Tudo que está na parte da frente, anterior, é flexor. Tudo que está posterior é extensor.

3.2Braquiorradial — pegadinha de classificação

3.3Extensores do antebraço · face posterior

Identificação em ordem laterolateral. Todos inervados pelo nervo radial (ou seu ramo profundo, o interósseo posterior).

• Braquiorradial · camada superficial
• Extensor radial longo do carpo · mais lateral
• Extensor radial curto do carpo · abaixo do longo
• Extensor dos dedos · ao puxar, distende todos os dedos juntos
• Extensor do dedo mínimo · tendão exclusivo para o V dedo
• Extensor ulnar do carpo
• Extensor do indicador · cruza por baixo, exclusivo para o II dedo · camada profunda

3.4Tabaqueira anatômica

Depressão dorsal no punho que se forma ao colocar a mão como se fosse pegar uma pitada de fumo — daí o nome. Suas paredes:

3.5Demais músculos da mão

Não serão cobrados em detalhe nesta prova: interósseos (1º a 4º), músculos da palma e lumbricais.

4.1Origem da circulação arterial

4.2Artéria axilar — divisão em três porções

Começa na margem da 1ª costela e termina na margem inferior do redondo maior (a partir daí, passa a se chamar braquial). A divisão em porções é dada pelo peitoral menor.

4.3Detalhes dos ramos

A circunflexa anterior do úmero parece um fio de cabelo. Ela é tão pequena.

4.4Braquial & divisão na fossa cubital

4.5Artéria radial

• Mais lateral.
• Desce no antebraço — palpável no pulso radial.
• Termina passando na tabaqueira anatômica.
• Trajeto direto, sem grandes ramos importantes para esta aula.

4.6Artéria ulnar — mais calibrosa

4.7Arcos palmares

Na mão, as artérias radial e ulnar formam dois arcos por anastomose:

4.8Síntese — trajeto arterial completo

5.1Princípio organizador — sistema duplo

5.2Veias superficiais

5.3Drenagem para a axilar

5.4Veias profundas

• Veia radial · acompanha a artéria radial.
• Veia ulnar · acompanha a artéria ulnar.
• Veia braquial · acompanha a artéria braquial. Não está bem visualizada na peça.

Sintopia neurovascular: se tem artéria, tem veia.

6.1Organização geral

6.2O que se vê & o que não se vê na peça

6.3Fascículos & ramos

6.4Lesões dos nervos terminais — sinais clínicos

Tipo de questão clássica: descrição clínica de trauma → identificar qual nervo foi lesado pela apresentação postural da mão.

É de "águia" caída? Não. Caída é radial.

6.5Identificação prática dos nervos na peça

• Mediano — tem duas raízes (lateral + medial) que formam o "M" característico junto à artéria axilar.
• Radial — bem grosso, segue para posterior.
• Axilar — posterior ao úmero, junto com a circunflexa posterior do úmero (espaço quadrangular).

7.1Tipos & indicações

Droga vasoativa NÃO se administra em acesso periférico. Droga vasoativa é acesso central. Nutrição parenteral, acesso central. Diálise, acesso central.

7.2Sítios possíveis para acesso central

7.3Passo a passo · subclávia

1. 1
   Preparo

   Degermação ampla. Paramentação completa: gorro, máscara, capote, luvas estéreis. Posicionar campo cirúrgico sobre a região subclávia. Auxiliar abre o kit estéril.

   Não é cirurgia — mas tem alto risco de contaminação por proximidade a órgãos vitais.

2. 2
   Anestesia local — lidocaína SEM vasoconstritor

   Aspirar lidocaína. Sempre aspirar antes de injetar — sangue na aspiração indica posição intravascular indesejada. Anestesiar em leque subcutâneo até o periósteo da clavícula.

3. ▲
   Por que SEM vasoconstritor — prova

   O paciente já está hipotenso, com hipoperfusão tecidual e baixo retorno venoso. Adicionar vasoconstrição local agravaria o quadro.

4. 3
   Referencial anatômico

   Dividir a clavícula mentalmente em três terços. A punção é feita entre o 2º e o 3º terço (transição médio/lateral), 1 a 2 cm abaixo da borda inferior da clavícula. A agulha aponta para o manúbrio do esterno (fúrcula esternal).

   Por quê? A veia subclávia passa logo abaixo da clavícula, antes da 1ª costela — depois dela já é veia axilar.

5. 4
   Punção & localização da veia

   Introduzir a agulha calibrosa em direção ao manúbrio, sempre aspirando. Sangue venoso = chegou à veia. Em dúvida: injetar pequena quantidade de soro e reaspirar — se voltar avermelhado, confirma posição intravascular.

6. 5
   Técnica de Seldinger — fio-guia

   Agulha encontra a veia → introduzir fio-guia pela agulha → retirar a agulha (mantendo o fio) → passar dilatador sobre o fio (alarga o trajeto subcutâneo) → retirar dilatador → introduzir cateter sobre o fio → retirar fio-guia → fixar.

   Nunca soltar a extremidade do fio-guia — risco de migração intravascular.

7. 6
   Fixação

   Convencional: usa o "manelzinho" próprio do kit; passa por dentro, puxa, faz nó cirúrgico.

   "Bailarino": cruzamento em "X" como o laço da sapatilha de balé — ponto cirúrgico cruzado, sem prender o cateter, permitindo mais mobilidade do paciente.

8. 7
   Teste do acesso

   Conectar seringa com soro/ABD em cada lúmen. Testar fluxo e refluxo — se entra soro e volta sangue facilmente, o acesso está pérvio e funcionante.

7.4Riscos & complicações

7.5Aplicações imediatas após acesso confirmado

• Droga vasoativa em bomba de infusão (noradrenalina e similares).
• Adenosina em bolus se taquicardia ventricular: "paciente com TV, precisa de adenosina na hora — injeta".
• Nutrição parenteral total, antibióticos irritantes, soluções hiperosmolares.