Região de transição entre abdome e membros inferiores que aloja três sistemas viscerais vizinhos — urinário, digestivo terminal e reprodutivo. Esta ficha disseca o assoalho pélvico em forma de funil, o losango perineal, a vascularização pela ilíaca interna e as relações fatais que decidem a prova — e a iatrogenia.
A pelve é zona de fronteira entre abdome e membros inferiores, no esqueleto apendicular inferior. Concentra um arsenal de estruturas ósseas, musculares e viscerais com peso clínico e cirúrgico desproporcional ao seu volume.
Então, a região é extremamente rica em termos de estruturas. — observação da aula
Três componentes fundidos em um só osso: ílio, ísquio e púbis.
Terminalização da coluna — 5 vértebras sacrais consolidadas.
Osso rudimentar logo após o sacro, em geral com 3 (às vezes 4) vértebras rudimentares, sem estrutura geral de uma vértebra.
Conectam o sacro aos ossos do quadril, em arquitetura de carga.
Estrutura muscular em forma de funil (larga na entrada, afunilando inferiormente) que fecha a pelve por baixo e sustenta as vísceras. O principal componente é o músculo levantador do ânus — um único músculo com três porções fundidas.
Eles são fundidos, eles formam um músculo só, porém com três componentes separados.
O levantador do ânus se insere numa fáscia condensada chamada arco tendíneo do músculo levantador do ânus. Este arco é, na verdade, a fáscia condensada do músculo obturador interno, que ocupa o forame obturado. Cada hemimetade do levantador insere-se nesse arco.
Vai do púbis ao cóccix, em forma de leque expandindo-se para a região coccígea. Forma os esfíncteres internos da uretra, vagina e ânus.
Faz uma alça em torno do reto, criando uma flexura/angulação no canal anal — fundamental para a continência retal.
Porção mais lateralizada — origina-se no ílio e termina no cóccix. Fecha a porção mais lateral do diafragma pélvico.
O puborretal forma uma alça (flexura) ao redor do reto, criando a angulação que é essencial para a continência retal. Se perguntarem "qual porção mantém a continência fecal?" — é o puborretal.
O isquiococcígeo (ou simplesmente "coccígeo") NÃO faz parte do levantador do ânus — é um músculo separado, menor. Vai do túber isquiático (porção óssea palpável ao sentar) até o cóccix. Junto com o levantador, fecha todo o assoalho pélvico.
Os orifícios viscerais que atravessam o diafragma pélvico são guardados por esfíncteres em dupla camada:
Formado pelo pubococcígeo — parte do levantador do ânus.
Formado pela musculatura perineal — camada mais externa.
O diafragma pélvico atua sinergicamente com a musculatura abdominal anterior e perineal para resistir a aumentos de pressão.
Se a musculatura do assoalho pélvico não estiver efetiva, as vísceras pélvicas tendem a prolapsar através dos orifícios.
Pelo parto, sedentarismo e obesidade, as fibras musculares sofrem avulsão (alargamento) e a continência colapsa.
Útero desce e exterioriza-se pelo canal vaginal.
Bexiga projeta-se pela parede anterior da vagina.
Parede anterior do reto projeta-se no canal vaginal.
A parede anterior da vagina é a parede da uretra feminina.
Mesmo a próstata (análoga ao útero) não prolapsa, porque o compartimento muscular masculino tem menos orifícios e é mais fechado.
O períneo está logo abaixo do diafragma pélvico, fechando a saída da pelve. Tem forma de losango, dividido em dois triângulos por uma linha imaginária entre os túberes isquiáticos.
Contém a uretra e (na mulher) a vagina.
Contém o canal anal.
Limites laterais: túberes isquiáticos (direito e esquerdo).
No centro do losango, entre o trígono urogenital e o anal, há uma massa muscular e musculotendínea extremamente densa. Junta a camada profunda (logo abaixo do diafragma pélvico) e a camada superficial (mais externa) dos músculos perineais.
Mais lateralizado, na região isquiática; envolve o corpo cavernoso.
Envolve estruturas eréteis — corpo esponjoso no homem; bulbos do vestíbulo na mulher (forma de ferradura envolvendo uretra, canal vaginal e clitóris).
Logo após o diafragma pélvico.
Abaixo do profundo, na mesma região perineal.
Sobrepondo-se aos esfíncteres internos, encontram-se o esfíncter externo da uretra e o esfíncter externo do ânus. Ambos pertencem à musculatura perineal.
Hoje não se faz mais a episiotomia de rotina (cortezinho médio ou lateral antes feito para facilitar a passagem do feto). Em situações extremas ainda se opta por fazê-la, mas predominam as lacerações espontâneas.
É possível chegar essa lesão até o diafragma pélvico? A possibilidade é menos comum, não é corriqueira.
Quando há lesão do diafragma pélvico no parto, o componente mais frequentemente lesado é o pubococcígeo — por estar mais próximo do lábio vaginal e do canal vaginal.
Atrás da sínfise púbica, anteriormente à bexiga urinária.
Lateralmente ao canal anal. Repleta de gordura — permite a acomodação da ampola retal durante a defecação (ela alarga, depois volta). Contém o canal pudendo.
Fossa isquioanal pode conter abscessos, fístulas (ex.: fístula perianal/retoperineal — abre-se na mucosa retal e fezes começam a entrar no espaço) e tumores, inclusive tumores neurais (pela presença do nervo pudendo).
Um espaço infrarretal ou isquiorretal é um espaço realmente de potencialidade para situações patológicas.
Localizado na fossa isquioanal. Contém o feixe vasculonervoso pudendo:
Artéria mais importante da região perineal.
Inervação da musculatura, principalmente levantador do ânus e região perineal.
Drenagem venosa do períneo.
A professora prefere "canal do pudendo" em vez do epônimo "canal de Alcock" — prefere o nome anatômico ao epônimo.
O posicionamento das estruturas femininas é mantido por dois mecanismos complementares:
Musculatura — principalmente o levantador do ânus.
Fáscias e ligamentos — sem contração, apenas fixação.
Na maioria das mulheres, o útero é anteversofletido — "se flete" sobre a bexiga, angulado em relação ao canal vaginal. Possui mobilidade (não é completamente fixo, pois precisa subir durante a gestação). Está fixo principalmente pelo colo (cérvix).
A gônada feminina (ovário) "cai na pelve" — diferente da gônada masculina, que está na bolsa escrotal. Por isso a sustentação feminina é mais complexa.
Cirurgia ampla: retira ovários, útero, terço proximal da vagina, anexos (e até paramétrios). Fecha a vagina ao final. Não traz distopias porque tudo fica fechado — a vulnerabilidade para distopias aparece nas relações dos orifícios, quando os esfíncteres ficam débeis.
A artéria ilíaca comum divide-se em:
Irrigação predominantemente parietal.
Maior componente — irriga a região glútea. Emerge pelo hiato suprapiriforme (entre glúteo mínimo e piriforme).
Ascende para a região lombar.
Acompanha a face sacral.
Contém a maior quantidade de artérias e irriga principalmente as vísceras pélvicas. Ramos importantes:
Dela emerge a artéria vesical superior.
No homem; análoga à artéria vaginal na mulher.
Cruza por cima do ureter — pegadinha clássica de prova.
Análoga à vesical inferior masculina.
Para a porção média do reto.
Dá a retal inferior e irriga a genitália externa. Transita pelo hiato infrapiriforme.
Atravessa o forame obturado.
Hiato infrapiriforme (entre piriforme e gêmeo superior).
A sacral mediana é "o rabinho da aorta" — fica na parte posterior da aorta e entra na região pélvica posteriormente. NÃO deriva da ilíaca interna.
Esta é uma das relações anatômicas mais importantes da pelve feminina — cai em prova e na sala de cirurgia.
"A água passa
por baixo
do sangue."
Água = urina (ureter) · Sangue = artéria uterina.
O ureter passa INFERIORMENTE à artéria uterina, próximo ao colo do útero, a ~0,5 cm (alguns livros citam 1–2 cm).
Artéria uterina → cruza por CIMA → do ureter → próximo ao colo do útero → ureter então faz uma curva para cima e entra na bexiga.
Durante a histerectomia, o ureter pode ser inadvertidamente seccionado ou pinçado, especialmente na "última pegada" (ligadura da artéria uterina próxima ao colo do útero).
Após a cirurgia, identifica-se o ureter no peritônio posterior. "Toca-se" como corda de violão e observa-se a peristalse. Se há peristalse → ureter íntegro, "vai dormir bem". Se não há → ureter seccionado.
A gente toca como se fosse uma corda de violão e você vê a peristalse dele. Aí você diz: joia, ureter salve. Todos tranquilos.
Na laqueadura a região manipulada é a tuba uterina, que é móvel e fica afastada da artéria uterina. A anastomose da artéria uterina com a tubária é distante do ureter.
Eu vou ser bem franca: eu já vi muita laqueadura e nunca peguei uma artéria uterina.
Histerectomia + cesárea é cirurgia de emergência (ex.: paciente com atonia uterina e sangramento incontrolável). Para evitar lesão do ureter, faz-se histerectomia subtotal: corta-se acima da região cervical, antes da emergência da artéria uterina, deixando o colo do útero in situ.
Duas pinças, fecha-se e corta-se em cima — nem se vê a vagina.
Abre-se a vagina e tira-se o colo vendo o que está sendo feito.
Feita "de baixo para cima" (do colo para cima), removendo o útero por dentro do canal vaginal.
O canal do pudendo envolve o feixe (nervo, artéria e veia pudendos internos). Pode haver compressão neural ("engargalamento") no canal — causa de dor pélvica crônica, semelhante a uma hérnia discal.
Dor pélvica, pessoal, é o capítulo da ginecologia.
Relacionada ao período menstrual → suspeitar de endometriose.
Intermitente, crônica, NÃO relacionada ao ciclo → considerar encarceramento do nervo pudendo ou compressão de nervos perineais.
A compressão do nervo pudendo é um diagnóstico diferencial frequentemente esquecido em pacientes com dor pélvica crônica refratária. O nervo pudendo é o principal nervo sensitivo da região pélvica — quando encarcerado, causa dor contínua e crônica.
Sai do nervo pudendo. A compressão pode acontecer no próprio canal do pudendo e trazer dores não relacionadas ao período menstrual.
Os principais problemas da gravidez precoce não são vasculares, mas sim de imaturidade do corpo materno.
Pelve ainda em desenvolvimento, não atingiu a complexão total — dificulta o parto.
Nutrientes divididos entre o desenvolvimento da mãe (que ainda cresce) e o feto.
Mãe interrompe sua própria fase de desenvolvimento estatural.
Para a mãe adolescente.
Por isso que nós orientamos a gravidez a partir dos 18 anos, porque aí essa parte do desenvolvimento estatural já tem se concluído.
A pelve da mulher conclui seu desenvolvimento mais cedo que a do homem.
Paciente em histerectomia total abdominal. Cirurgião faz a ligadura da artéria uterina próxima ao colo. Pós-op evolui com distensão abdominal, dor e febre. Imagem mostra coleção retroperitoneal. Qual a hipótese?
Secção iatrogênica do ureter na "última pegada". A água passa por baixo do sangue — a ~0,5 cm do colo do útero o ureter passa sob a artéria uterina. Pinçar a uterina cegamente pode pegar junto o ureter, com extravasamento de urina e irritação peritoneal.
Multípara, 38 anos, com 4 partos vaginais. Refere perda de urina ao tossir, espirrar e gargalhar; nega urgência miccional. Qual o substrato anatômico?
Incontinência urinária de esforço. Avulsão das fibras do pubococcígeo (componente do levantador do ânus mais próximo do canal vaginal) → enfraquece o esfíncter externo da uretra → pressão intra-abdominal supera a resistência uretral.
Mulher 32 anos com dor pélvica crônica há 2 anos, sem relação clara com o ciclo menstrual, refratária a AINEs e a tratamento hormonal. Sensação de "ardência em sela" ao sentar. Diagnóstico diferencial obrigatório?
Encarceramento do nervo pudendo no canal de Alcock. Dor crônica sem ritmo menstrual + dor exacerbada ao sentar é clássica. Diferencial frequentemente esquecido — endometriose é a primeira hipótese mas é cíclica.
Paciente cesariana com atonia uterina e sangramento incontrolável. Decidida histerectomia de urgência. Qual técnica preserva o ureter?
Histerectomia subtotal: corta-se acima da região cervical, antes da emergência da artéria uterina, preservando o ureter. Deixa-se o colo in situ.
Homem 45 anos, abscesso doloroso e flutuante lateralmente ao canal anal, com supuração para a mucosa retal. Onde está e o que pode estar envolvido?
Abscesso da fossa isquioanal, com fístula perianal/retoperineal. O espaço gorduroso tem alta potencialidade patológica — risco neurológico pelo canal do pudendo (n. pudendo + a./v. pudendos internos).
Pergunta sobre prolapsos: paciente com sensação de "bola na vagina". No exame, ao Valsalva, a parede anterior da vagina protrui. Que estrutura está prolapsando?
Cistocele — bexiga prolapsando pela parede anterior. Se fosse a parede posterior protraindo → retocele; se descesse o colo uterino pelo introito → prolapso genital.
No exame anatômico: qual porção do levantador do ânus forma uma alça em torno do reto e garante a continência fecal?
Puborretal — sling muscular em torno do reto cria a flexura anorretal. Lesão = incontinência fecal (menos comum, mas grave).
Procedimento de laqueadura tubária. O cirurgião teme lesar a artéria uterina. Risco real?
Risco baixo. A laqueadura manipula a tuba uterina (móvel), distante da artéria uterina e do ureter. Risco maior é na histerectomia, não na laqueadura.