Parasitoses em Imunossuprimidos

SEC·01

Calibração · Princípios Gerais Como a professora corrige

Regra·01 · Descrição morfológica

Não basta dar o nome — descreva a lâmina

É preciso justificar por que se chegou ao parasito a partir das estruturas vistas em microscopia. Sem descrição, não há diagnóstico.

Descreva. Por isso que eu digo assim: descreva. Aí eu acho massa que vocês descrevem.

Erro não negociável Não pode errar o parasito. Erros em patologia, terminologia secundária ou estruturas associadas são tolerados — desde que haja justificativa coerente. Confundir cisto com outra estrutura tem peso máximo.

Regra·02 · Imunossupressão

Explique o porquê, não cite o rótulo

Causa: HIV, transplante, neoplasia, drogas.
Contribuição funcional: falha da resposta adaptativa → parasito permanece, expande, cronifica ou dissemina.

Regra·03 · Poder do parasito

Não tire poder do parasito

Erro recorrente: atribuir gravidade apenas à imunossupressão e esquecer a capacidade intrínseca da espécie. Quadros disseminados existem em imunocompetentes — é capacidade da espécie escapar.

Vocês estão tirando muito poder do parasito. É ele que tem essa capacidade porque ele faz isso. Escapa.

Regra·04 · Vocabulário

Endêmica ≠ área de risco

Endêmica: região que tem e mantém número estável de casos. Não se aplica a casos isolados.

Substituir por: maior probabilidade de contato com vetor área de risco ambiente silvestre/rural

Regra·05 · Justificativa

"Parasita mais frequente" não é justificativa

Só vale recorrer à epidemiologia local quando o quadro é inespecífico e qualquer espécie poderia causar. Para quadros específicos: a justificativa é a capacidade da espécie de causar aquela forma.

SEC·02

Casos clínicos · Dossiês Cinco casos, dois eixos

CASO·01 Linfoma + transplante · diarreia + lesão cerebral óbito

Paciente com linfoma (neoplasia de células de defesa), submetida a transplante com imunossupressão obrigatória. Diarreia, vômito, víscera abdominal aumentada. Colonoscopia: inflamação do intestino grosso + úlceras. Evolução com deterioração neurológica e lesão expansiva cerebral. Óbito antes da biópsia do SNC.

Eixo intestinal · Diagnóstico

Parasito Cryptosporidium sp.

Lâmina · marca "Carrapatinhos" — multiplicação característica em epitélio

Localização Intracelular extracitoplasmática (patognomônica)

└ parasito multiplica em epitélio do intestino delgado ↳ destruição epitelial + renovação acelerada ↳ criptas maiores · vilosidades menores ↳ células imaturas · falha de absorção ⇒ DIARREIA | achá-lo no intestino grosso = expansão massiva

Pontos obrigatórios da resposta 1) identificar Cryptosporidium; 2) descrever localização intracelular extracitoplasmática; 3) associar à diarreia (destruição do delgado); 4) justificar o achado no grosso como expansão massiva; 5) explicar a imunossupressão como sustentação do quadro.

Eixo neurológico · Diagnóstico complementar

Parasito Toxoplasma gondii

Mecanismo Reativação local de cistos

▸ Bradizoíto em cistos no SNC (latente) ↳ imunossupressão → reconversão ↳ Taquizoíto · multiplicação maciça local ⇒ lesão neurológica grave

Pegadinha A fonte do parasito é local (reativação), não chegada via corrente sanguínea. Atenção também para diferenciais: linfoma SNC reativação chagásica abscesso amebiano.

CASO·02 Homem 63a · HIV+ · diarreia crônica + lesões cutâneas HIV+ s/tx

Homem de 63 anos, Paulo dos Ferros. HIV+ sem tratamento, CD4 comprometido. Diarreia aquosa > 18 dias, perda de peso, anemia, leucopenia, plaquetopenia, hipoalbuminemia. ~20–30 lesões cutâneas em dorso/pescoço há ~4 meses. Albendazol e antibiótico anteriores sem efeito.

Eixo intestinal · Oocisto coccídio

Parasitos plausíveis Cyclospora cayetanensis | Cystoisospora belli

Critério decisivo Diferenciam-se pelo tamanho do oocisto — sem mensuração na lâmina, ambos são aceitáveis com justificativa.

Cryptosporidium

formaesférico pequeno

tamanho4–6 µm

diarreiaaquosa mais intensa

Cyclospora cayetanensis

formaesférico ("óculos")

tamanho8–10 µm

diarreiaaquosa prolongada

Cystoisospora belli

formaoval / alongado

tamanho25–30 µm

diarreiaaquosa crônica

Eixo cutâneo · Leishmaniose

Parasito Leishmania braziliensis

Forma clínica Tegumentar disseminada

Lâmina Ninhos de amastigotas no citoplasma de macrófagos · núcleo + cinetoplasto + citoplasma. Descrever apenas o que se vê.

Pegadinha · não confundir NÃO é leishmaniose visceral. Quem respondeu visceral pensando em disseminação cutânea em imunossuprimido confundiu com quadro posterior. A justificativa para L. braziliensis é a capacidade da espécie de evoluir para a forma disseminada/mucosa — não sua frequência.

Espécies brasileiras · destaque clínico

braziliensisTegumentar disseminada e mucosa

amazonensisForma difusa (depende de imunidade celular)

chagasi / infantumVisceral

CASO·03 Rapaz 18a · Mossoró · febre prolongada coinfecção

18 anos, previamente saudável. Febre insidiosa > 3 semanas. Hemoculturas negativas. Hb baixa, plaquetopenia → suspeita inicial dengue hemorrágica que não melhora. Esfregaço sanguíneo → tratamento específico, melhora parcial, persiste anemia e hepatoesplenomegalia → aspirado de medula óssea.

Pista-chave Febre > 3 semanas em área de risco → suspeitar imediatamente de malária e leishmaniose visceral.

Eixo sanguíneo · Diagnóstico primário

Parasito Plasmodium vivax

Lâmina · marca Hemácias aumentadas parasitadas

Forma visualizada Trofozoíto (não "anel" — irreconhecível em preto e branco)

▸ parasito chega ao corpo ↳ passa pelo fígado · multiplicação esquizogônica ↳ SEM patogenia hepática ↳ liberação de milhares de merozoítos no sangue ⇒ multiplicação em HEMÁCIAS = patogenia: febre + anemia

Erro recorrente Patogenia da malária não está no fígado. A patogenia vai vir depois, quando o fígado estiver liberando os merozoítos.

Eixo medular · Coinfecção

Parasito Leishmania chagasi / L. infantum

Lâmina Amastigotas em macrófagos do aspirado

Por que não melhora só com antimalárico

febremultiplicação do parasito + resposta inflamatória sistêmica

anemiahipersplenismo + inflamação crônica + alterações medulares

hepato-esp.hiperplasia/hipertrofia de células do SMF parasitadas

plaquetopeniahipersplenismo + consumo periférico

Epidemiologia · vetores Anopheles tem comportamento associado a ambientes silvestres/rurais (com transmissão urbana possível em capitais amazônicas). Lutzomyia longipalpis circula em ambiente silvestre rural urbano — Mossoró é cenário plausível para visceral.

CASO·04 RN pré-termo · mãe rural · Chagas congênita óbito 1 mês

Mãe rural, 37 anos, esquizofrênica. USG fetal: restrição de crescimento, alterações neurológicas e cardíacas, hepatoesplenomegalia. Parto pré-termo induzido. NÃO é toxoplasmose (a professora frisou — IgG positiva confunde, mas não confirma). Óbito após 1 mês. Lâminas pós-óbito: 2 SNC + 1 coração.

Lâmina decisiva · Lâmina 03 (cardíaca)

Parasito Trypanosoma cruzi

Forma Tripomastigota

Descrição morfológica Forma alongada · núcleo central · cinetoplasto na extremidade posterior · membrana ondulante · flagelo livre anterior. Retrospectivamente, os "ninhos" das lâminas 1 e 2 (SNC) confirmam-se como amastigotas.

Particularidade pediátrica T. cruzi tem predileção por células musculares (miocárdio) e nervosas. Em adulto imunocompetente, raramente alcança SNC central. Em RN/criança, a passagem para o SNC central é facilitada.

Fase aguda vs. crônica

patogeniaAguda: direta — multiplicação + inflamação · Crônica: indireta — poucos parasitos + desregulação imune

parasitemiaAguda: tripomastigotas visíveis em esfregaço · Crônica: baixíssima

diagnósticoAguda: visualização direta · Crônica: sorologia

Conclusão: este caso é fase aguda — tripomastigotas circulantes/teciduais, RN sem tempo para cronificar, multiplicação ativa com inflamação intensa.

Mecanismos de transmissão

Vias possíveis

vetorialcontaminação por fezes/urina do barbeiro (não pela picada)

oralalimentos contaminados — caldo-de-cana, açaí

verticalplacentária + canal de parto — caso atual

aleitamentointerromper se mãe na fase aguda

CASO·05 Criança 2a · meningoencefalite · E. histolytica raro · grave

Criança de 2 anos com sonolência e confusão mental. Suspeita inicial de meningite bacteriana, internação com piora progressiva, perda de consciência. Culturas bacterianas negativas, sem melhora com antibiótico. Análise do material do SNC → parasito encontrado.

Parasito Entamoeba histolytica

Quadro Acometimento do SNC · emergência

▸ cisto ingerido (fecal-oral) ↳ desencista no intestino · trofozoíto na luz ↳ invasão da parede/mucosa intestinal ↳ vasos sanguíneos · disseminação hematogênica ↳ predileção pelo FÍGADO (mais frequente) ⇒ SNC · raro · grave

Trofozoíto vs. cisto · diferenciar

Trofozoíto · forma ativa

funçãose alimenta, destrói tecidos

lâminanúcleo em roda de carroça · eritrofagocitose (E. histolytica) · cria espaços no parênquima

Cisto · forma de resistência

funçãopartícula isolada, fechada · não se alimenta

EPFaté 4 núcleos (maduro) · corpos cromatóides em forma de charuto (pontas arredondadas)

E. histolytica · cisto

formatoesférico/arredondado

núcleosaté 4 (maduro)

interiorcorpos cromatóides (charuto · pontas arredondadas)

roda carroçasim · trofozoíto e cisto

Giardia · cisto

formatooval

núcleosaté 4

interioraxonemas · corpos escuros em meia-lua

roda carroçanão

Diagnóstico definitivo EPF positivo NÃO confirma quadro extra-intestinal. Confirma apenas reservatório intestinal ativo. Quem confirma o acometimento do SNC é o parasito visto no tecido (somado a sorologia e imagem em quadros viscerais).

SEC·03

Síntese · Painel de diagnósticos Os grandes diagnósticos da prova

CASO·01 · intestinal

pacienteLinfoma + transplante

parasitoCryptosporidium

formaOocistos no epitélio

chaveIntracelular extracitoplasmático

CASO·01 · SNC

pacienteMesma

parasitoToxoplasma gondii

formaReativação · cistos → taquizoítos

chaveSintomatologia neurológica intensa

CASO·02 · intestinal

pacienteHIV+ sem tratamento

parasitoCyclospora ou Cystoisospora

formaOocistos

chaveDiarreia aquosa crônica

CASO·02 · cutâneo

pacienteMesma

parasitoLeishmania braziliensis

formaAmastigotas em ninhos

chaveLesões disseminadas (~20–30)

CASO·03 · primário

paciente18 anos · escoteiro

parasitoPlasmodium vivax

formaTrofozoítos em hemácias aumentadas

chaveFebre + esfregaço

CASO·03 · coinfecção

pacienteMesmo

parasitoLeishmania chagasi

formaAmastigotas em medula

chaveFebre > 3 sem + hepato-esp.

CASO·04

pacienteRN · mãe rural

parasitoTrypanosoma cruzi

formaTripomastigota (lâm. 3) + amastigotas em SNC/miocárdio

chaveChagas congênita · fase aguda

CASO·05

pacienteCriança 2a

parasitoEntamoeba histolytica

formaTrofozoítos destruindo SNC + cistos no EPF

chaveAcometimento SNC · raro · grave

SEC·04

DIJC · Simulações de prova Cenários para treinar resposta

Como ler · DIJC D diagnóstico (doença + parasito) · I identificação morfológica · J justificativa parasitológica · C conduta clínica.

DIJC · CENÁRIO·01

Mulher 41a, transplantada renal, em prednisona alta. Diarreia aquosa há 3 semanas, sem febre, sem sangue. Biópsia duodenal mostra estruturas pequenas (4–6 µm) na borda em escova, parecendo "carrapatinhos" colados ao epitélio, ainda dentro da célula mas separadas do citoplasma.

D

Diagnóstico

Criptosporidiose intestinal · Cryptosporidium sp.

I

Identificação morfológica

Estruturas pequenas (4–6 µm), esféricas, em localização intracelular extracitoplasmática (patognomônica) na borda em escova do epitélio intestinal — "carrapatinhos".

J

Justificativa parasitológica

A combinação tamanho + posição é específica de Cryptosporidium. A imunossupressão por corticoide sustenta a multiplicação massiva e abre risco de disseminação para árvore biliar/respiratória — o quadro não decorre só do paciente: a espécie tem capacidade intrínseca de escapar.

C

Conduta

Pesquisa de oocistos em fezes + biópsia · tratamento antiparasitário dirigido · reduzir/ajustar imunossupressão quando possível · investigar coinfecções oportunistas (toxoplasmose SNC) dado o perfil de risco.

DIJC · CENÁRIO·02

Homem 38a, HIV+ sem TARV, CD4 baixo. Cefaleia, hemiparesia, crise convulsiva. RM com lesões anulares múltiplas. Sorologia IgG positiva para Toxoplasma. Biópsia revela cistos teciduais com formas alongadas internas em córtex próximo.

D

Diagnóstico

Neurotoxoplasmose por reativação · Toxoplasma gondii.

I

Identificação morfológica

Cistos teciduais contendo bradizoítos (forma lenta, latente); em lesões ativas, observam-se taquizoítos alongados extracelulares — forma replicativa rápida.

J

Justificativa parasitológica

A fonte é local — bradizoítos que já estavam em cistos no SNC reconvertem-se em taquizoítos pela falha da imunidade celular. Não é chegada nova via corrente sanguínea. Daí a deterioração intensa, mesmo com tratamento.

C

Conduta

Tratamento empírico (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico) · introdução/retomada de TARV · diagnósticos diferenciais para imunossuprimidos: linfoma SNC reativação chagásica.

DIJC · CENÁRIO·03

Homem 25a, natural de Mossoró, sem viagens recentes. Febre prolongada há 4 semanas, palidez, hepatoesplenomegalia, pancitopenia. Aspirado medular mostra dentro de macrófagos pequenas estruturas arredondadas com núcleo e estrutura adicional menor (em bastonete).

D

Diagnóstico

Leishmaniose visceral (calazar) · Leishmania chagasi / L. infantum.

I

Identificação morfológica

Amastigotas intracelulares em macrófagos do aspirado medular: núcleo + cinetoplasto (em bastonete) + citoplasma. Descrever apenas o que se vê — não inventar flagelo.

J

Justificativa parasitológica

Febre prolongada + pancitopenia + hepatoesplenomegalia + ambiente urbano de Mossoró é plausível: Lutzomyia longipalpis circula em ambiente silvestre, rural e urbano. Não é necessário falar em "endêmica".

C

Conduta

Confirmação por aspirado medular/esplênico + sorologia · antimonial pentavalente ou anfotericina B lipossomal · investigar HIV (coinfecção altera prognóstico) · vigilância da resposta hematológica.

DIJC · CENÁRIO·04

RN de mãe procedente de zona rural com peridomicílio precário. USG fetal já demonstrava hepatoesplenomegalia, alterações cardíacas e neurológicas. Lâmina cardíaca pós-óbito: forma alongada, núcleo central, cinetoplasto na extremidade posterior, membrana ondulante e flagelo livre anterior.

D

Diagnóstico

Doença de Chagas congênita · Trypanosoma cruzi · fase aguda.

I

Identificação morfológica

Tripomastigota em miocárdio: alongado, núcleo central, cinetoplasto na extremidade posterior, membrana ondulante e flagelo livre anterior. Ninhos teciduais em SNC e miocárdio = amastigotas.

J

Justificativa parasitológica

Tripomastigotas circulantes/teciduais + RN sem tempo para cronificar + inflamação intensa = patogenia direta da fase aguda. Em RN, o parasito atinge SNC central com facilidade (diferente do adulto imunocompetente).

C

Conduta

Tratamento com benznidazol (eficaz na fase aguda) · rastreio materno · interromper amamentação se mãe na fase aguda · vigilância e notificação · investigar via de transmissão (placentária e canal de parto).

DIJC · CENÁRIO·05

Mulher 29a, HIV+, com ~25 lesões cutâneas em dorso e pescoço há meses, não-contíguas, sem cura espontânea. Biópsia: macrófagos repletos de pequenas estruturas arredondadas, cada uma com núcleo e cinetoplasto visíveis.

D

Diagnóstico

Leishmaniose tegumentar disseminada · Leishmania braziliensis.

I

Identificação morfológica

Amastigotas em ninhos no citoplasma de macrófagos: núcleo + cinetoplasto + citoplasma. Não confundir com leishmaniose visceral.

J

Justificativa parasitológica

L. braziliensis tem capacidade intrínseca de evoluir para forma disseminada e mucosa — não vale "porque é a mais frequente". A imunossupressão facilita, mas o quadro também aparece em imunocompetentes (poder do parasito).

C

Conduta

Biópsia + PCR de lesão · antimoniato de meglumina (avaliar anfotericina B em coinfecção) · vigilância para acometimento de mucosa (nasofaringe) · introdução/manutenção de TARV.

SEC·05

Erros recorrentes · Monitor O que tem derrubado a turma

LOG · falhas detectadas prioridade · alta

Inventar características que não estão visíveis na lâmina (ex.: "flagelo anterior" sem o ver).
Errar o parasito — não negociável. Confundir cisto com outra estrutura, "neva" com outra coisa.
Não descrever morfologia, apenas dar o nome.
Usar "endêmica" como sinônimo de "área de risco".
Justificar por frequência quando o quadro é específico do parasito.
Atribuir tudo à imunossupressão e esquecer o poder patogênico do parasito.
Localizar a patogenia da malária no fígado — é hemática.
Confundir fase aguda e crônica da Doença de Chagas.
Tomar EPF positivo como diagnóstico de quadro extra-intestinal.

SEC·06

Pontos-chave para prova · Checklist Vinte e duas linhas para revisar antes

CHECKLIST · pré-prova 22 itens

DESCREVER sempre a morfologia vista na lâmina — não apenas dar o nome do parasito.
Não errar o parasito — item não negociável.
Cryptosporidium é intracelular extracitoplasmático — patognomônico.
Imunossuprimido com diarreia + sintomatologia neurológica → considerar Cryptosporidium intestinal + toxoplasmose por reativação no SNC.
Toxoplasmose neurológica do imunossuprimido = reativação local (bradizoíto → taquizoíto), NÃO chegada nova.
Cyclospora vs. Cystoisospora: tamanho diferencia; ambos aceitáveis sem mensuração.
Leishmaniose tegumentar disseminada = L. braziliensis — justificativa correta é a capacidade da espécie, não a frequência.
Forma difusa = L. amazonensis (depende de deficiência imunológica celular).
Visceral clássico = L. chagasi / L. infantum (outras podem visceralizar atipicamente).
Febre > 3 sem em área de risco → malária e leishmaniose visceral.
Patogenia da malária é HEMÁTICA, não hepática.
P. vivax → hemácias aumentadas parasitadas (pista em P&B).
Anopheles: silvestre/rural, com transmissão urbana possível. Lutzomyia: silvestre, rural e urbano.
Doença de Chagas congênita: placentária + canal de parto (+ aleitamento se fase aguda).
Chagas aguda = tripomastigotas no sangue; crônica = parasito difícil de achar.
T. cruzi em RN atinge SNC central (em adulto imunocompetente, fica em SN periférico).
Cinetoplasto do tripomastigota fica na extremidade posterior, não próximo ao núcleo.
Acometimento do SNC por E. histolytica é raro, grave e emergencial.
EPF positivo não confirma quadro extra-intestinal — confirma apenas reservatório intestinal.
Cisto = forma de resistência (não se alimenta); trofozoíto = forma ativa, lesiva.
NÃO atribuir tudo à imunossupressão — reconhecer o poder patogênico intrínseco do parasito.
NÃO justificar espécie pela frequência quando o quadro é específico da espécie.

SEC·07

Glossário · Termos da lâmina Vocabulário essencial

Bradizoíto

Forma de multiplicação lenta de T. gondii, em cistos teciduais (SNC, músculo) — forma latente/crônica.

Taquizoíto

Forma de multiplicação rápida de T. gondii, responsável pela patogenia da fase aguda e da reativação.

Tripomastigota

Forma sanguínea de T. cruzi: alongada, flagelo livre anterior, membrana ondulante, cinetoplasto na extremidade posterior.

Amastigota

Forma intracelular tecidual de T. cruzi e Leishmania: arredondada, sem flagelo livre, núcleo + cinetoplasto.

Oocisto

Forma de resistência/infectante de coccídios (Cryptosporidium, Cystoisospora, Cyclospora, Toxoplasma).

Ninho de amastigotas

Agrupamento de amastigotas no citoplasma de células do hospedeiro (sobretudo aplicável a T. cruzi).

Intracelular extracitoplasmático

Localização típica de Cryptosporidium: dentro da célula epitelial, mas separado do citoplasma por membrana.

Endêmica

Região que tem e mantém número estável de casos — não se aplica a casos esporádicos.

Hepatoesplenomegalia

Aumento simultâneo de fígado e baço — comum em leishmaniose visceral e malária.

Reativação

Conversão de forma latente (bradizoíto/cisto) em forma proliferativa quando há queda imunológica.

EPF

Exame Parasitológico de Fezes — útil para reservatório intestinal, não para extra-intestinal.

Roda de carroça

Padrão de cromatina nuclear característico do complexo E. histolytica / E. dispar — exige diferenciação adicional (eritrofagocitose).