Mapa essencial dos plexos, do nervo pudendo, das drenagens venosas e das implicações cirúrgicas e oncológicas que caem na prova.
Em obstetrícia e cirurgia perineal, a infiltração anestésica ocorre logo após a palpação do índice fetal como ponto de referência. O fármaco padrão é a lidocaína a 1% ou 2%.
Quando a rafia exige plano anestésico mais profundo, a infiltração local não basta: a indicação é raquianestesia / anestesia espinhal.
A episiotomia deixou de ser rotina. Hoje é reservada para situações extremas — a obstetrícia atual convive mais com lacerações espontâneas.
Em lacerações e episiotomias, os músculos mais acometidos são os superficiais do períneo:
Cobre o ramo isquiopúbico e relaciona-se ao corpo cavernoso. Componente da camada superficial.
Envolve o bulbo do pênis ou do vestíbulo vaginal. Camada superficial clássica.
Mencionado na aula como superficial. Atenção: o material oficial da disciplina classifica o transverso superficial na camada profunda, junto do transverso profundo — a camada superficial conteria apenas isquiocavernoso e bulboesponjoso.
Os músculos profundos só são atingidos em situações de maior gravidade. O diafragma pélvico (principalmente o levantador do ânus e o isquiococcígeo) raramente é alcançado em traumas perineais comuns.
Outra correção essencial: o nervo pudendo não transita na "região perineal frontal". Ele corre no canal do pudendo (canal de Alcock), dentro da fossa isquioanal, lateral ao canal anal.
Motora dos músculos estriados e sensitiva da pele. Componente voluntário, ligado ao plexo lombossacral.
Inervação autônoma das vísceras pélvicas — combina simpático e parassimpático.
A estrutura que parte da terminalização medular é a cauda equina (raízes lombares e sacrais). A inervação somática origina-se do plexo lombossacral, não de um vago "feixe lombossacral".
Recebe os esplâncnicos pré-ganglionares e dispara micção, ereção e defecação. Na sacral, é o protagonista.
Comanda a ejaculação e cronometra o tempo de ereção, micção e defecação.
Origina femoral, obturatório, cutâneo femoral lateral, ílio-inguinal, genitofemoral e ílio-hipogástrico.
Origina os pesos-pesados: nervo isquiático e nervo pudendo.
Conexão anatômica entre lombar e sacral.
Inervação da região mais inferior do períneo.
Fibras autônomas para bexiga, reto e órgãos genitais.
O nervo pudendo é o principal nervo da região pélvica para fins de anestesia locorregional genital. Predominantemente somático, mas carrega nociceptores — daí o ouro anestésico.
O caminho clássico de prova: o pudendo sai pelo hiato infrapiriforme (abaixo do piriforme), contorna a espinha isquiática e reentra no períneo pelo forame isquiático menor, atingindo o canal do pudendo.
Grande lábio vaginal · inervação pelo pudendo.
Região escrotal · inervação pelo pudendo.
O nervo cutâneo femoral posterior (também do hiato infrapiriforme) emite ramos perineais que inervam pele do períneo, escroto e grandes lábios. Em prova, o pudendo é o principal — mas não é o único.
Origem: lombar + sacral. Sai pelo forame isquiático maior, emergindo especificamente pelo hiato infrapiriforme. Não é único: é a união do tibial e do fibular comum dentro de uma só bainha. Vizinho do diafragma pélvico (próximo ao arco tendíneo do levantador do ânus, fáscia condensada do obturador interno).
Origem no plexo lombar. Sai pelo forame obturado para inervar adutores da coxa.
Origem L2–L4, plexo lombar. Inervação motora da coxa anterior e sensitiva ântero-medial.
A pelve é uma confluência única — ossos, vasos, vísceras e nervos comprimidos no mesmo recinto. Uma fratura compromete tudo, em cascata.
Diafragma pélvico · região glútea · músculos limítrofes e fáscias · vísceras (bexiga, reto, órgãos genitais) · pacote vasculonervoso. Daí a gravidade clínica em ambos os sexos.
A drenagem venosa pélvica forma-se em plexos relacionados às vísceras locais. Característica decisiva: poucas válvulas e paredes finas — perfeitamente vocacionados para varizes.
Drena a bexiga — protagonista da congestão urinária crônica.
Acompanham os ciclos hormonais — variação de volume conforme o ciclo menstrual.
Cintura venosa ao redor da próstata; sede de disseminação tumoral.
No funículo espermático. Termorregula a espermatogênese (ver §X).
Existe, sem função termorreguladora.
Plexos venosos são feitos de veias de paredes finas, não de "capilares finos" — veia e capilar são vasos estruturalmente distintos.
A pobreza valvular transforma esses plexos em fonte de varicosidades — sobretudo no contexto do ciclo menstrual.
Varizes pélvicas entram no diagnóstico de exclusão da dor pélvica crônica feminina.
As vísceras pélvicas drenam diretamente para a ilíaca interna. A veia pudenda interna drena primariamente a região perineal, não as vísceras.
A conexão portocava ocorre pelo plexo venoso retal:
Drena para o sistema porta via veia mesentérica inferior.
Drena para o sistema cava via ilíaca interna / pudenda interna.
Existe comunicação venosa entre os plexos pélvicos e o plexo venoso vertebral interno, localizado no espaço epidural (entre corpo vertebral e dura-máter espinhal).
O espaço epidural não existe no crânio. Dentro dele, o plexo venoso vertebral interno se anastomosa com a drenagem pélvica — explicando a disseminação hematogênica venosa de tumores pélvicos (próstata, em especial) para a coluna vertebral.
A próstata é sede frequente de neoplasias masculinas. A disseminação por via hematogênica venosa — usando o plexo venoso vertebral interno — atinge estruturas distantes como a coluna vertebral.
Acompanhamento mais próximo de pacientes com HPV de alto poder oncogênico. Triagem mais eficaz, identificação precoce, foco no risco.
Lesão escamosa de alto grau do colo. Já cancerígena, não meramente pré-cancerígena.
Neoplasia intraepitelial vulvar de alto grau — candidata a vulvectomia.
Lesão de alto grau cervical ou vulvar já é câncer. Marcar "pré-cancerígena" em prova é erro grave.
Atrás da sínfise púbica acomodam-se a bexiga, o útero e o colo. A proximidade explica por que a radioterapia paracervical atinge muito mais essas estruturas.
Radioterapia interna por implante de fonte radioativa, muito agressiva. Pode causar colabamento total do canal vaginal e impedir a manutenção da vida sexual. O tratamento subsequente possível — laser — é caro e ainda indisponível no SUS.
Aparência esqueletizada; sem grandes nem pequenos lábios. Forte conotação psicológica negativa. Atualmente, não há reconstrução pós-tratamento disponível no SUS para colo e vulva — contraste com a mama, que já tem protocolo de reconstrução imediata.
Tumores antes letais (ex.: pulmão) têm hoje maior sobrevida com imunoterapia. A oncologia muda em ritmo acelerado: o padrão de hoje pode estar superado em três anos.
Veia pudenda interna · Artéria pudenda interna · Nervo pudendo. Especificar "interna" para os vasos é exigência da nomenclatura anatômica.
O plexo pampiniforme está no funículo espermático masculino, formado por dezenas de vênulas em torno da artéria testicular.
A função é termorregulação da espermatogênese — sistema de contracorrente térmica. A sustentação e elevação do testículo é feita pelo músculo cremáster e pelas túnicas fasciais, não pelo plexo venoso.
Repercussões: aumento da temperatura testicular → morte dos espermatozoides em formação. Quando bilateral, leva à infertilidade masculina.
A veia testicular esquerda drena em ângulo de 90° para a veia renal esquerda — maior resistência ao fluxo. A direita drena obliquamente, direto para a cava inferior. A varicocele é geralmente unilateral à esquerda.
Varicocele bilateral compromete a termorregulação → infertilidade masculina.
A mulher também possui plexo pampiniforme análogo — porém sem função termorreguladora. Não há demanda térmica para o ovário como há para o testículo.
Tanto o lado direito quanto o esquerdo possuem funículo espermático, e o plexo pampiniforme é uma rede contida em ambos os funículos. É erro associar "funículo de um lado, pampiniforme do outro".