Nutrição e Saúde · Aula 1 · 2026.1
Prancha de Estudo · Nutrição Clínica
Dietoterapia aplicada: como adequar a alimentação à condição clínica do paciente em três grandes falências orgânicas — rim, fígado e pulmão.
Eixo condutor da aula
Adequar a alimentação à condição clínica do paciente.
Esse é o objetivo central da nutrição clínica (dietoterapia). Toda conduta a seguir nasce de duas perguntas: qual o órgão em falência e em que grau/estágio ele está.
Antes das patologias
A referência parte do VCT — Valor Calórico Total (ou valor energético total), aquele percentual sobre as ~2.000 kcal de referência do rótulo.
Dieta normoproteica ≈ 10% do VCT (faixa 10–15%). A partir de 15% do VCT já se considera hiperproteica.
Classificar a dieta como hiperproteica só pelo percentual do VCT tem pouco significado isolado: se a dieta é muito hipolipídica, o percentual de proteína sobe mesmo com quantidade absoluta normal. A classificação precisa usa o valor absoluto por peso (g/kg/dia). As DRI (AMDR) trazem faixas mais amplas para adultos: CHO 45–65%, lipídios 20–35%, proteína 10–35%.
Waitzberg · Cuppari / KrauseNa clínica não se trabalha tanto com percentual — trabalha-se com gramas por quilo de peso (g/kg), principalmente para a proteína.
O limite superior de proteína é 2 g/kg/dia. Acima disso, há risco de sobrecarga renal.
Por isso, ao prescrever dieta hiperproteica, é prudente investigar a função renal: avaliar ureia e creatinina (marcadores renais), considerar histórico clínico/familiar e manter acompanhamento contínuo.
O teto de 2 g/kg/dia não é absoluto: em hipercatabolismo intenso (grandes queimados) e obesos críticos (IMC > 40), diretrizes recomendam até 2,5 g/kg/dia (peso ideal). E a creatinina sérica isolada pode estar falsamente normal em sarcopênicos/idosos — prefira estimar a TFG (MDRD ou CKD-EPI).
Waitzberg · CuppariO paciente renal
A função do rim é eliminar produtos tóxicos do organismo. Quando os rins se danificam, há acúmulo dessas substâncias, levando à descompensação geral do paciente.
É um lençol curto. Você cobre os pés, sobra a cabeça; cobre a cabeça, sobram os pés.
O paciente renal não tem problema só com os rins: ao tratar uma alteração, surge outra — o trabalho é buscar equilíbrio entre todas as necessidades.
O rim não só elimina toxinas: regula volume corporal, osmolalidade, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico, além de produzir hormônios/enzimas. Outras desordens omitidas: hipertrigliceridemia, intolerância à glicose, atrofia muscular, sintomas gastrointestinais, depressão e maior suscetibilidade a infecções.
Cuppari · Material UERNPerda aguda da função
Paciente que tinha função renal normal, mas por algum motivo a comprometeu de forma aguda. Causas: cirurgia, sepse, trauma, queimadura. Há elevação de ureia e creatinina indicando o comprometimento.
A LRA não acomete só rins previamente normais — pacientes com doença renal crônica são grupo de risco (LRA sobreposta à DRC). Dependendo da etiologia (pré-renal/pós-renal), a função pode retornar ao normal sem sequelas. Diagnóstico atual: creatinina ↑0,3 mg/dL em 48h (ou ↑50% do basal) e/ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h. Etiologia clássica: pré-renal, renal/intrínseca e pós-renal.
Cuppari · Material UERNO conflito: esses pacientes geralmente precisam de muita proteína para cicatrização e regeneração — mas desenvolveram insuficiência renal aguda.
O grau de catabolismo é estimado pela fórmula do PNA (relacionado ao aparecimento do nitrogênio ureico). A recomendação proteica depende dele:
Sigla: PNA = "Equivalente Proteico do Aparecimento de Nitrogênio"; o "Aparecimento de Nitrogênio Ureico" propriamente dito é o UNA/ANU (a partir dele calcula-se o PNA). Em críticos hipercatabólicos sob terapia de substituição renal contínua, pode-se chegar a 1,7 g/kg/dia para repor perdas no dialisato.
Cuppari · KDIGO/ESPENHomem, vítima de politraumatismo, emocionalmente comprometido, em sonda nasoenteral, com retenção de líquidos/oligúria, hiperglicemia, que desenvolveu IRA e tem catabolismo elevado.
Manter dieta hipoproteica para não agravar a IRA, ou prescrever hiperproteica num paciente catabólico e queimado?
Geralmente se prescreve dieta HIPERPROTEICA e submete-se o paciente à DIÁLISE.
Na teoria a gente vê tudo bonitinho… mas na prática o paciente chega com vários fatores, polifarmácia — às vezes você tem uma conduta, o colega tem outra.
Perda gradativa da função
A função renal vai se perdendo gradativamente. Alguns descobrem cedo; outros, já avançados. A conduta nutricional depende do estágio da doença.
A Não dialítica (conservadora)
Paciente que ainda não foi para diálise.
Conduta: dieta HIPOproteica — poupar o rim e frear a progressão do dano.
B Dialítica
Paciente já em diálise.
Conduta: MAIS proteína (1,0–1,2 g/kg/dia) — porque a diálise também consome proteína.
IRC não dialítica → HIPOproteica. IRC em diálise → mais proteína (1,0–1,2 g/kg/dia), porque a diálise "puxa" proteína.
Não é toda a fase não dialítica que restringe proteína: nos estágios 1 e 2 a ingestão é normal (0,8–1,0 g/kg/dia); a restrição (0,6–0,75) vale do estágio 3 ao 5. Na diálise: HD 1,1–1,2 e DP 1,2–1,3 g/kg/dia, com ≥50% de proteína de alto valor biológico.
CuppariO ideal é complementar com aminoácidos essenciais ou cetoácidos (análogos de aminoácidos): obtêm-se os aminoácidos sem sobrecarregar mais o rim.
Porém o custo é elevado — a maioria dos pacientes renais não tem acesso, resultando em dietas restritivas, "muitas vezes sem graça", o que agrava o quadro.
Os cetoácidos são análogos sem o grupo amina (sem nitrogênio): no fígado incorporam o nitrogênio excedente (transaminação) formando aminoácidos essenciais e reduzindo toxinas urêmicas. Dose usual: 1 comprimido para cada 5 kg de peso.
CuppariEm TFG > 60 (estágios 1–2) o correto é manter ingestão normal (0,8–1,0), salvo sinais de progressão — 0,6 g/kg já é restrição. E em diabéticos a proteína é maior (0,8–1,0, alto valor biológico), não 0,3 g/kg.
Cuppari · Material UERNPacientes com restrição de líquidos sofrem com a sede e não podem beber água livremente. Recurso prático: chupar gelo para lubrificar a boca e aliviar a sede.
1 Hemodiálise
A modalidade mais comum.
2 Diálise peritoneal
Menos comum; pode ser feita em casa, exige ambiente revestido, limpo e padronizado — não acessível a todos.
O que define a conduta nutricional é (1) o tipo de insuficiência (aguda × crônica) e (2) o grau/estágio de progressão — somados à indicação e modalidade de diálise.
A sessão de hemodiálise dura, em geral, ~4 horas, 3×/semana (não "o dia todo"). A diferença de peso pré/pós avalia o ganho de peso interdialítico (GPID), que não deve passar de 4–4,5% do peso seco.
CuppariO órgão central do metabolismo
O fígado é o órgão central do metabolismo. Seu comprometimento gera desordem metabólica geral: metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios prejudicado, vitaminas lipossolúveis afetadas, e funções-chave (formação da bile, conversão da amônia) comprometidas.
O fígado também armazena B12, zinco, ferro e cobre; na doença alcoólica há deficiência marcante também de vitaminas hidrossolúveis (C, folato, complexo B). Quando o fígado falha, o músculo esquelético vira rota alternativa de depuração da amônia.
Cuppari · Material UERN1 Hepatite viral
Causa frequente.
2 Alcoolismo / cirrose
O álcool é muito lesivo ao fígado.
Outros fatores: idade, virulência, tempo de exposição ao tóxico e sensibilidade individual (predisposição genética). A cirrose é fortemente associada ao álcool, mas há componente genético — nem todos associam corretamente.
Geralmente o indivíduo que bebe não come — "se eu almoçar, eu paro de beber" — o que afeta ainda mais o estado nutricional.
A desnutrição proteico-calórica não é "compensada em 20%": o dado é de prevalência — acomete ~20% na fase compensada e 40–65% na descompensada. O álcool também causa desnutrição por "calorias vazias", perda energética na detoxificação e má absorção.
Cuppari · Material UERNHá alteração da permeabilidade da barreira hematoencefálica. Na cirrose avançada surgem episódios de confusão mental / agitação — reflexo do comprometimento hepático no SNC.
~ Moderado / regular
Albumina 3,0–3,5 g/dL · Bilirrubina 2–3 mg/dL — controlável.
! Grave
Albumina < 3,0 g/dL · Bilirrubina > 3,0 mg/dL.
Lógica: quanto menor a albumina e maior a bilirrubina, pior o estado neurológico.
Os valores acima correspondem à Classificação de Child-Pugh: albumina 3,0–3,5 e bilirrubina 2–3 = Classe B (comprometimento "mínimo"); albumina < 3,0 e bilirrubina > 3,0 = Classe C (grave). A ingestão proteica excessiva (proteína animal) também precipita encefalopatia.
Waitzberg · Material UERNCuidado especial pela ascite:
Adequações práticas de aceitação: evitar temperaturas extremas, ajustar consistência e usar fracionamento das refeições.
Restringir lipídios para < 25% não é padrão: a faixa recomendada é 20–33% do VCT; restrição severa/TCM só com má absorção, colestase ou esteatorreia. Dietas hipoproteicas rotineiras estão proscritas (agravam sarcopenia); restrição severa (0,5 g/kg) só por curtos períodos em encefalopatia graus III–IV. Com ascite, calcular pelo peso seco (a ascite eleva o GER ~10%).
Cuppari · Material UERNCritério básico: o trato gastrointestinal está funcionando?
Ingestão < 2/3 das necessidades + TGI funcionante → nutrição enteral.
TGI não funcionante → nutrição parenteral (vai direto à corrente sanguínea, não usa o TGI).
No hepatopata o aminograma está alterado:
↑ Aromáticos
Tirosina, fenilalanina, triptofano — ligados aos falsos neurotransmissores no cérebro.
↓ Cadeia ramificada (BCAA)
Diminuídos — alvo da terapia.
Objetivo: aumentar os BCAA para reduzir os aromáticos no cérebro → menos falsos neurotransmissores. A proteína de soja é rica em BCAA e bem indicada. Para manter o pool global de proteína, complementa-se com aminoácidos de cadeia ramificada.
A suplementação de BCAA não é rotina para todo hepatopata — é indicada na intolerância proteica grave e na encefalopatia avançada (graus III–IV). Na encefalopatia inicial basta priorizar proteínas vegetais e lácteas (já ricas em BCAA e fibras que inibem bactérias amoniogênicas). O aminograma também mostra ↑ de sulfurados (metionina).
Waitzberg · Material UERNExistem dietas específicas para insuficiência hepática, já com aminograma corrigido (BCAA) e lipídios/carboidratos adequados → reduzem falsos neurotransmissores e melhoram a resposta clínica.
A glutamina é um aminoácido condicionalmente essencial (melhora a imunidade, nutre enterócitos), mas NÃO pode ser prescrita ao paciente com insuficiência hepática e amônia elevada: ao se decompor, libera amônia e agravaria a encefalopatia.
Restrição hídrica orientada: 1–1,5 L/dia (ou 500–750 mL + diurese). Sódio restrito a ~2.000 mg/dia (2 g). Além de virar amônia, o excesso de glutamina é osmoticamente ativo nos astrócitos, gerando edema cerebral.
Material UERN · CuppariDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Geralmente ocasionada por bronquite ou enfisema, muito comum em idades avançadas. É considerada o 5º problema de saúde global.
Por isso uma gripe no idoso acende o sinal de alerta — pode progredir facilmente para doença pulmonar.
O paciente pulmonar desnutre muito rápido, caracterizando desnutrição energética do tipo MARASMO (desnutrição marasmática) — rápida e agressiva, com alteração da composição corporal.
M Marasmo
Desnutrição energética — "só pele e osso".
K Kwashiorkor
Desnutrição proteica (com edema).
O paciente precisa de mais energia, mas não consegue se alimentar.
O hipermetabolismo é multifatorial (inflamação sistêmica, citocinas, estresse oxidativo, hipóxia, corticoides/β2-agonistas), não só esforço respiratório. A baixa ingestão vem de anorexia, saciedade precoce, dispneia ao mastigar e compressão gástrica pela hiperinsuflação. O "74%" original é a proporção que precisou de suporte ventilatório — não a taxa de desnutrição.
Material UERN · CuppariObjetivo crucial omitido: prevenir produção excessiva de CO₂. Excesso de energia (sobretudo carboidrato) induz lipogênese (QR > 1,0), que produz muito CO₂, agrava a acidose respiratória e inviabiliza o desmame.
Waitzberg · CuppariCada macronutriente metabolizado produz CO₂ e consome O₂. A razão CO₂/O₂ é o QR:
Raciocínio: carboidrato gera mais CO₂ que o lipídio.
A dieta da DPOC (sobretudo no retentor de CO₂) é hiperlipídica e hipoglicídica (reduzida em carboidrato), com proteína controlada (não ultrapassar 2 g/kg para não aumentar o esforço respiratório).
A literatura atual adverte contra dietas hiperlipídicas/hipoglicídicas sistemáticas: muita gordura retarda o esvaziamento gástrico e comprime o diafragma. O foco primário é não exceder as necessidades energéticas totais (a superalimentação é a real causa do excesso de CO₂), com dieta normoglicídica.
Waitzberg · CuppariO ômega-3 é anti-inflamatório → ajuda o paciente, que está bastante inflamado.
TCM não precisa de sais biliares nem carnitina (absorção/oxidação rápidas), mas em excesso gera corpos cetônicos e CO₂ (acidose, diarreia). O ômega-3 (EPA/DHA) compete com o ácido araquidônico nas vias COX/LOX, reduzindo eicosanoides pró-inflamatórios.
Waitzberg · KrauseDireto na prova
Cenários prováveis de prova: leia a situação e fixe a conduta correta.
Grande queimado / politrauma, altamente catabólico, que desenvolveu IRA. Precisa de proteína para cicatrizar, mas tem o rim comprometido.
Dieta HIPERPROTEICA + DIÁLISE: a diálise depura, permitindo a alta carga proteica. Conduta transitória — sai da diálise ao melhorar.
Paciente com IRC avançada (estágio 3–5), ainda não dialítica, com TFG em queda.
Dieta HIPOproteica (0,6 g/kg ou menos) para frear a progressão; nas restrições severas (0,3 g/kg) suplementar aminoácidos essenciais / cetoácidos.
Paciente em hemodiálise 3×/semana.
Mais proteína (1,0–1,2 g/kg/dia), pois a diálise consome proteína. Monitorar fósforo e potássio e o ganho de peso interdialítico.
Cirrótico com encefalopatia e amônia elevada. Equipe cogita glutamina pela ação imunológica.
NÃO usar glutamina (libera amônia). Corrigir o aminograma: ↑ BCAA / ↓ aromáticos, priorizar proteína de soja, vegetal e láctea.
Avaliar o estado nutricional de paciente com grande retenção de líquido abdominal.
Não usar peso bruto nem bioimpedância. Usar pregas, exames e histórico; calcular pelo peso seco. Restrição hídrica e dieta hipossódica.
Paciente com DPOC que retém CO₂, com dificuldade de desmame ventilatório.
Reduzir carboidrato e aumentar lipídio (menor QR); não exceder 2 g/kg de proteína; combinar TCM + TCL e ofertar ômega-3. Acima de tudo, não superalimentar.
Paciente ingere < 2/3 das necessidades. Como decidir entre enteral e parenteral?
Pergunte: o TGI está funcionando? Funcionante → enteral. Não funcionante → parenteral.
Revisão final
Vocabulário da aula