Terapia Nutricional Enteral — Nutrição e Saúde

PRANCHA I — FUNDAMENTOS

Por que sondar e nutrir

A sondagem incomoda — mas, em quem perde peso e não come, é necessária.

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A aula parte de uma observação clínica concreta: passar a sonda é um procedimento desconfortável para o paciente. Ainda assim, há situações em que internar e sondar é necessário — o paciente que perde peso, não come, está fraco e debilitado.

A sondagem serve para garantir que o paciente receba o volume calórico de que precisa.
O paciente debilitado nem sempre tolera, de início, toda a quantidade necessária → a evolução do aporte deve ser gradual, acompanhando a melhora.

Você vai deixando ele melhorando e vai evoluindo gradativamente.

Nota da literatura

Dizer que a sonda apenas "fornece calorias" é simplificar. Usar o trato gastrointestinal tem papel trófico: previne a atrofia da mucosa, mantém a barreira imunológica local (GALT), evita a translocação bacteriana e atenua o hipercatabolismo frente a lesões e doenças crônicas.

PRANCHA II — TERAPIA PRECOCE

Nutrição enteral precoce

Começar cedo desperta o intestino e a defesa do organismo.

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Importante para a prova

Nutrição enteral precoce = iniciada em menos de 24 horas, ou no máximo até 48 horas.

Pré-requisitos para iniciar

Condição 1

Paciente hemodinamicamente estável.

Condição 2

Ter o trato digestório funcionando.

paciente estável+ TGI funcionante→ indicação de nutrição enteral precoce

Nota da literatura

O tempo (24–48 h) está correto, mas o pré-requisito decisivo é a estabilidade hemodinâmica. Não se inicia enteral em paciente instável, em choque ou com hipoperfusão esplâncnica: exigir o trabalho digestivo com baixo fluxo sanguíneo aumenta o risco de isquemia e necrose intestinal.

Por que precoce: o intestino imune

No intestino existe o GALT (tecido linfoide associado ao intestino), responsável por parte da imunidade. A nutrição enteral precoce estimula esse tecido, mantém o intestino ativo e favorece a produção de imunoglobulinas, aumentando a defesa fisiológica.

enteral precoce→ estímulo do GALT→ intestino ativo→ imunoglobulinas→ ↑ defesa imunológica

Vários trabalhos sustentam que a realimentação precoce estimula o tecido imunológico intestinal e melhora a resposta do paciente.

PRANCHA III — HIERARQUIA DAS VIAS

Oral, enteral e parenteral

Da mais para a menos fisiológica.

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1 · Oral

A via mais fisiológica. Sempre a preferida quando possível.

2 · Enteral

Utiliza o trato digestório, por sonda. Mantém o intestino em uso.

3 · Parenteral

Usada quando não se pode usar o TGI; vai direto para a circulação, sem passar pelo trato. (Detalhada na próxima aula.)

Nota da literatura

A parenteral não se restringe ao "quando não se pode usar o trato". Ela também é indicada de forma suplementar à enteral/oral quando o TGI funciona, mas a tolerância ou capacidade absortiva não supre a demanda — em geral quando não se alcança ≥ 60% das necessidades energético-proteicas.

PRANCHA IV — COMPARATIVO

Enteral × Parenteral

A enteral é preferível: mais fisiológica e com menos complicações.

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Nutrição Enteral

Trato: Usa o trato digestório
Caráter: Mais fisiológica
Atrofia: Previne (intestino em uso)
Translocação: Reduz
Inflamação: Modula/melhora (estímulo do GALT)
Reabilitação: Melhora
Custo: Menor
Complicações: Menos complicações

Nutrição Parenteral

Trato: Não (vai direto à circulação)
Caráter: Menos fisiológica
Atrofia: Favorece (intestino em repouso)
Translocação: Maior risco (uso prolongado/exclusivo)
Inflamação: —
Reabilitação: —
Custo: Maior
Complicações: Maior incidência

O risco da parenteral prolongada e exclusiva

TGI em repouso→ atrofia da mucosa→ ↑ permeabilidade→ translocação bacteriana→ infecção / sepse

Importante para a prova

A enteral previne a atrofia intestinal, modula a resposta inflamatória (estímulo do GALT), melhora a reabilitação e tem menor custo que a parenteral.

Correção

A translocação bacteriana ocorre pela atrofia da mucosa e queda da imunidade intestinal causadas pelo jejum (falta de estímulo no lúmen) — não como efeito direto da nutrição parenteral.

Nota da literatura

A principal infecção diretamente ligada à parenteral (sobretudo central) é a sepse relacionada ao cateter venoso central e à sua manipulação — não apenas a translocação.

PRANCHA V — POSIÇÃO DA SONDA

Gástrica × Pós-pilórica

Nem sempre o problema é a dieta — às vezes é a sonda mal posicionada.

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Sinais de alerta: paciente distendendo, vomitando, com resíduo gástrico aumentado. Culpa-se a dieta, mas ao investigar descobre-se que a sonda estava enrolada ou mal posicionada. Por isso é preciso confirmar se a sonda foi colocada no local certo.

Sonda gástrica (estômago)

Osmolaridade: Alta — o estômago tolera
Volume: Tolera grandes volumes
Velocidade: Maior flexibilidade; permite bolus
Adm. rápida: Menor risco de complicação
Broncoaspiração: Maior risco
Indicação: Padrão, com estômago íntegro

Sonda intestinal (pós-pilórica)

Osmolaridade: Baixa — o intestino não tolera bem
Volume: Volumes menores
Velocidade: Controle rigoroso da velocidade
Adm. rápida: Diarreia e distensão
Broncoaspiração: Menor risco (vantagem)
Indicação: Alteração gástrica e/ou risco de aspiração

dieta hiperosmolar / rápida no intestino→ diarreia + distensão→ complicação

A vantagem da sonda mais baixa

A sonda posicionada mais abaixo (intestinal/pós-pilórica) é preferida em pacientes com risco de broncoaspiração. A sonda gástrica tem maior risco de aspiração, e a broncoaspiração é grave: pode levar à pneumonia aspirativa, de difícil resolução.

Importante para a prova

O estômago aguenta mais (osmolaridade e volume); o intestino exige cuidado com a osmolaridade e a velocidade.

Nota da literatura

Confirmar a posição é mandatório: o padrão-ouro é o raio-X antes de iniciar a dieta. Ausculta epigástrica e teste de pH são inconclusivos. As indicações da via pós-pilórica vão além de "obstrução gástrica": alto risco de broncoaspiração, gastroparesia, retardo do esvaziamento e pós-operatório imediato.

Nota da literatura

O "menor risco" da pós-pilórica é relativo: ASPEN/ESPEN/diretrizes brasileiras não confirmam vantagem geral da via distal para prevenir pneumonia aspirativa — ela é exceção para alto risco/gastroparesia. E o intestino pode tolerar maior osmolalidade se a velocidade for estritamente controlada, começando iso/hipo em gotejamento lento, de preferência por bomba.

PRANCHA VI — ACESSO DIRETO

Gastrostomia

Quando a via habitual não serve mais.

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Procedimento para colocar a sonda diretamente, indicado para o paciente que não consegue se alimentar pela via habitual. A sonda fica direta e pode ir tanto para o estômago quanto para o intestino.

Exemplo de indicação: pacientes neurológicos ou em declínio — que vão perdendo a deglutição e os movimentos e têm risco de se engasgar.

É a mesma coisa, só muda a forma como essa sonda é colocada.

Correção

Definir a gastrostomia como exclusivamente cirúrgica está desatualizado. Existem vias cirúrgicas (aberta/laparoscópica), mas o método de eleição para acesso gástrico de longo prazo é a Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP) — técnica não cirúrgica e minimamente invasiva —, havendo ainda a via radiológica.

PRANCHA VII — OSMOLARIDADE

Osmolaridade das dietas

Importa sobretudo quando a sonda está no intestino.

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Importante para a prova

Dieta isotônica = 300 a 350 mOsm. Abaixo de 300 → hipotônica; acima de 350 → hipertônica.

Hipotônica< 300

Isotônica300–350

Hipertônica> 350

faixa de referência · mOsm

Essas informações geralmente já constam nos rótulos das dietas, justamente porque são fundamentais quando a sonda está localizada no intestino. O cuidado-chave com dietas de maior osmolaridade é a velocidade de administração.

Correção

Dizer que a dieta hidrolisada é a primeira escolha para a via intestinal está incorreto. As fórmulas poliméricas (proteína intacta) são o padrão e bem toleradas na pós-pilórica. A hidrólise eleva a osmolalidade — e o intestino não tolera bem altas cargas osmolares, aumentando o risco de cólicas, distensão e diarreia osmótica.

PRANCHA VIII — PRODUTOS & CICATRIZAÇÃO

Suplementos e reparo tecidual

Nutrição como processo — o resultado se vê adiante.

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Apresentações

Sachê

Dieta em pó para reconstituir.

Líquido

Pronto para administrar.

Modular

Nutriente isolado para adição à dieta.

Correção

Os produtos modulares não se restringem a proteína. Existem módulos de carboidratos (maltodextrina), lipídios (TCM, ácidos graxos essenciais), fibras, vitaminas, minerais e espessantes — permitindo individualizar a terapia.

Suplemento para cicatrização

Exemplo citado: o Cubitan, suplemento desenvolvido para feridas e úlceras. Como sua fórmula reúne nutrientes voltados à cicatrização, acabou sendo usado para tudo o que precise cicatrizar, não só feridas.

A nutrição vem de dentro para fora. A cicatrização é um processo; o resultado você vê lá na frente.

Em pacientes com escaras, associar o cuidado da ferida a uma alimentação adequada acelera e melhora a cicatrização. Cirurgiões plásticos chegam a prescrever nutrição no pós-operatório (às vezes 7 a 15 dias), pois o suporte nutricional logo após a cirurgia melhora muito a cicatrização.

cuidado local da ferida+ nutrição adequada→ cicatrização mais rápida e de melhor qualidade

Nota da literatura

Para lesões e úlceras por pressão recomenda-se suplementação hipercalórica e hiperproteica enriquecida com arginina e antioxidantes: a arginina aumenta a produção de colágeno e a perfusão; vitaminas A, C, E + zinco e selênio atenuam o dano oxidativo e aceleram a epitelização. O preparo pré-operatório (imunomodulador, 5–7 dias) reduz inflamação, preserva massa magra e diminui complicações.

PRANCHA IX — SISTEMA DE ADMINISTRAÇÃO

Aberto × Fechado

O objetivo é reduzir ao máximo o risco de contaminação.

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Sistema aberto

Manipulação: Sim — abre e transfere ao frasco
Contaminação: Maior risco
Custo: Menor
Uso típico: Rotina hospitalar

Sistema fechado

Manipulação: Não — já vem pronto
Contaminação: Menor (sem manipulação)
Custo: Maior
Uso típico: Pacientes mais graves/complexos

O sistema fechado é o melhor contra contaminação (não há manipulação), mas tem custo maior. Na prática, o hospital costuma usar o sistema aberto (mais comum e barato); o fechado tende a ser reservado a pacientes mais graves.

Nota da literatura

Há uma diferença operacional importante no tempo de suspensão (hang time): o aberto fica seguro por ~4 horas; o fechado, por ser estéril de fábrica, por 24 a 48 horas, reduzindo infecção e otimizando o tempo da enfermagem. Em compensação, o fechado não permite individualizar a dieta — se for violado para adicionar módulos, perde a esterilidade.

PRANCHA X — LEITURA DO RÓTULO

O que diz a embalagem

Demonstração com uma dieta à base de proteína de soja.

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Densidade: Quando não vem especificada, assume-se normocalórica (1,0); 1,5 = mais concentrada, para maior necessidade calórica.
Comum: Sem glúten, sem fibra, sem lactose e, em geral, sem sacarose.
Motivo: Mesmo o não diabético pode ter outras condições (ex.: hipertensão) → evita-se contraindicação.
Rótulo: Traz a informação nutricional completa.

Nota da literatura

Hoje a adição de fibras às dietas enterais é amplamente respaldada (previne diarreia/constipação e mantém o trofismo da mucosa). E a sacarose é comum em fórmulas, sobretudo orais, pela palatabilidade — sua ausência deve ser priorizada para diabéticos ou hiperglicemia de estresse.

PRANCHA XI — TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO

Como a dieta corre

Cinco técnicas — cada laboratório com seu equipo diferencial.

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T1 · Intermitente

A dieta é colocada no frasco e administrada em intervalos (a cada 2 ou 3 horas), conforme o volume e a tolerância do paciente.

T2 · Contínua

Para quem não tolera grandes volumes, quando a dieta corre ao longo de todo o dia, ou quando se precisa de volume maior administrado lentamente. Geralmente exige bomba de infusão, que controla o gotejamento.

T3 · Em bolo / bolus (seringa)

Aspira-se a dieta com a seringa, conecta-se à sonda e administra-se manualmente. Exige sensibilidade de quem administra. Ainda usada às vezes em domicílio (custo de equipo/bomba).

T4 · Gravitacional

A dieta fica pendurada no suporte, com o equipo conectado à sonda; controla-se o gotejamento por gravidade.

T5 · Contínua com bomba

Bombas específicas para alimentação. Cada laboratório tem sua bomba e seu equipo diferencial (compatível só com aquela bomba). Há contrato entre hospital e laboratório: compra-se a dieta e recebe-se a bomba/equipo.

Correção

A administração em bolus não está em desuso no hospital. Ao contrário, costuma ser a primeira escolha para pacientes estáveis, com sonda gástrica e esvaziamento normal — método prático, barato e que mimetiza o padrão fisiológico das refeições.

Nota da literatura

A infusão contínua por bomba é mandatória na via pós-pilórica e em pacientes críticos: garante controle de fluxo, evita intolerância e reduz o risco de broncoaspiração por refluxo. Já o bolus é contraindicado no intestino delgado — sem reservatório, desencadeia síndrome de dumping, cólicas, distensão e diarreia osmótica.

PRANCHA XII — CUIDADOS GERAIS

Manejo seguro da dieta

Do aporte gradual ao flush da sonda.

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< 24 hinício precoce

300–350isotônica · mOsm

30–40 mintirar da geladeira antes

20–30 mLflush de água

Aporte gradual

Avaliar o aporte calórico/volume necessário e evoluir gradativamente — o paciente muito debilitado não tolera a quantidade total de início.

Temperatura

A dieta pode ser guardada refrigerada, mas não pode ser administrada gelada: retirar da geladeira 30 a 40 min antes. Dieta gelada causa distensão e desconforto.

Resíduo gástrico

Checagem do resíduo gástrico antes/durante a administração.

Sonda pérvia

Lavar a sonda (flush de água) para evitar obstrução.

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Nutrição enteral precoce = iniciada em < 24 h (no máximo até 48 h).
Pré-requisitos: paciente hemodinamicamente estável + trato digestório funcionante.
A enteral estimula o GALT → intestino ativo → produção de imunoglobulinas → ↑ defesa imunológica.
Hierarquia das vias: oral (mais fisiológica) → enteral → parenteral (quando não se pode usar o TGI).
Enteral é mais fisiológica, previne atrofia, reduz translocação, modula a inflamação, melhora a reabilitação e custa menos.
Parenteral prolongada/exclusiva: TGI em repouso → atrofia → ↑ permeabilidade → translocação → infecção/sepse.
Estômago tolera osmolaridade e grandes volumes; intestino NÃO tolera → controle de velocidade (risco de diarreia e distensão).
Dieta administrada rápido no intestino → diarreia + distensão.
Sonda gástrica = maior risco de broncoaspiração; pós-pilórica = menor risco → indicada em pacientes de risco.
Broncoaspiração pode evoluir para pneumonia aspirativa (grave, difícil resolução).
Gastrostomia: acesso direto (estômago ou intestino) para quem não se alimenta pela via habitual (ex.: perda de deglutição).
Osmolaridade isotônica = 300–350 mOsm; < 300 hipotônica; > 350 hipertônica — importa principalmente na sonda intestinal.
Para sonda intestinal, a aula indica dieta mais hidrolisada (ver correção: poliméricas são o padrão e a hidrólise eleva a osmolalidade).
Sistema fechado = menor contaminação (sem manipulação), mais caro; aberto = mais usado na rotina.
Densidade calórica: padrão 1,0; 1,5 = mais concentrada.
Técnicas: intermitente, contínua (com bomba), bolus (seringa), gravitacional — cada laboratório tem equipo diferencial.
Cuidados: aporte gradual, não administrar gelada (tirar 30–40 min antes), checar resíduo gástrico e lavar a sonda.
Cicatrização é processo: suporte nutricional adequado (suplemento p/ feridas) acelera e melhora a cicatrização (escaras, pós-operatório).

PRANCHA XV — LÉXICO

Glossário

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Nutrição enteral: Suporte nutricional que utiliza o trato digestório, via sonda.
Nutrição parenteral: Suporte administrado direto na circulação, sem usar o TGI.
Terapia precoce: Início do suporte em < 24 h (até 48 h), com paciente estável e TGI funcionante.
GALT: Tecido linfoide associado ao intestino; participa da imunidade e produz imunoglobulinas.
Translocação bacteriana: Passagem de bactérias pela barreira intestinal permeável, levando a infecção/sepse.
Atrofia intestinal: Redução da mucosa intestinal por desuso (TGI em repouso).
Osmolaridade: Concentração de partículas da dieta; isotônica = 300–350 mOsm.
Dieta hidrolisada: Dieta com nutrientes "pré-digeridos", de absorção mais fácil (eleva a osmolalidade).
Sonda pós-pilórica: Sonda posicionada além do estômago (intestino); menor risco de broncoaspiração.
Gastrostomia: Acesso direto para sonda ao estômago (ou intestino); GEP é a via de eleição.
Broncoaspiração: Aspiração de conteúdo para a via aérea; pode causar pneumonia aspirativa.
Sistema aberto: Dieta manipulada (aberta e transferida ao frasco); maior risco de contaminação.
Sistema fechado: Dieta pronta, sem manipulação; menor contaminação, maior custo.
Densidade calórica: Concentração de calorias da dieta (1,0 normocalórica; 1,5 concentrada).
Bomba de infusão: Equipamento que controla a velocidade da administração contínua.
Resíduo gástrico: Conteúdo remanescente no estômago, avaliado antes da próxima administração.