Da veia ao prato: quando nutrir pela corrente sanguínea, como montar a solução, monitorar, desmamar — e como classificar as dietas hospitalares por consistência.
“A disciplina é muito curta, mas acho que deu para a gente passar um pouco do que é a profissão.”
Existem três vias para alimentar o paciente — e há uma hierarquia entre elas:
O critério-base da escolha é o funcionamento do trato gastrointestinal. Sempre que a via enteral estiver inviabilizada (impossibilidade de acesso, problemas de trânsito/absorção), a parenteral é a última opção.
“Última opção” simplifica: a parenteral também tem indicação suplementar — associada à enteral/oral quando o TGI funciona, mas a aceitação/absorção não atinge ~60% das necessidades.
A parenteral não é a primeira conduta num paciente recém-chegado e grave.
ASPEN
Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral.
SBNPE / BRASPEN
Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral.
As diretrizes listam situações de indicação, mas a base é a mesma: se o trato digestório funciona, usa-se a via digestória.
“Porque o intestino está muito inflamado e, às vezes, não dá para desinflamar sem repousar esse intestino.”
Mantém-se a parenteral mesmo que o paciente consiga se alimentar; DII tem na parenteral sua conduta-base por repouso intestinal.
NP não deve ser mantida se o paciente se alimenta adequado por oral/enteral (risco infeccioso). A NP pré-op (7–14 dias) é só para desnutrição grave + cirurgia de grande porte com enteral inviável. Na DII, a enteral é a 1ª escolha (mantém trofismo da mucosa); a parenteral fica para complicações graves (obstrução, perfuração, hemorragia, fístula de alto débito).
Glicose + aminoácidos
Sem lipídio. A maior parte é glicose.
Glicose + aminoácidos + lipídio
Em geral, mais completo.
Depender só de altas cargas de glicose como caloria não proteica aumenta hiperglicemia, produção de CO₂ (trabalho respiratório) e esteatose hepática; a ausência prolongada de lipídio leva à deficiência de ácidos graxos essenciais (a emulsão lipídica pode ser infundida em paralelo).
A cor da solução indica a presença de vitaminas:
No “3 em 1” com vitaminas, o aspecto fica branco-amarelado.
“Se você vê que a solução está meio amarelada, é porque ali dentro tem vitaminas.”
Vitaminas são fotossensíveis — a bolsa deve ter capa e equipo âmbar (a luz gera peróxidos e esteatose). Em bolsas industrializadas bi/tricompartimentadas, vitaminas e oligoelementos não vêm na bolsa: vão em via paralela.
↑ concentração de glicose → ↑ osmolaridade → maior risco de não poder ir em veia periférica.
Acima de ~900 mOsm/L a veia periférica não suporta → é preciso acesso central.
Taxa máxima de glicose: 7 mg/kg/min. Por isso a parenteral é obrigatoriamente infundida por bomba de infusão — nunca por gravidade.
Periférica tolera até ~20% (“passa um pouquinho”); 7 mg/kg/min vale para todos.
O máximo seguro por via periférica é estritamente 10% (acima disso: flebite/tromboflebite). E em paciente crítico/hipermetabólico a taxa cai para 3–5 mg/kg/min (acima → hiperglicemia, esteatose, ↑CO₂).
É o componente que mais encarece a solução. Há fórmulas específicas para:
Quanto mais concentrada a emulsão, menor a velocidade de infusão.
Lipídio não deve passar de 2 g/kg/dia (≈1 g/kg/dia em graves) — acima disso, sobrecarga lipídica (hepatomegalia, icterícia, plaquetopenia).
A ordem importa: eletrólitos (exceto fosfato) e vitaminas vão na glicose; o fosfato nos aminoácidos; e o lipídio é sempre o último a entrar na bolsa — evita quebra da emulsão e precipitação de cálcio/fosfato.
“Não é simplesmente misturar de qualquer ordem. Existe uma ordem para que essa solução se mantenha estável.”
2.000 ml
1.700 kcal
70 g de proteína
1.700 × 30% = 510 kcal de gordura.
Emulsão 10% = 1,1 kcal/ml → 510 ÷ 1,1 = 463 ml → arredonda para 500 ml a 10%.
Volume restante: 2.000 − 500 = 1.500 ml para carboidrato + aminoácidos.
70 g × 4 kcal/g = 280 kcal.
Concentração: 70 ÷ 1.500 × 100 ≈ 4,7%.
Restante: 1.700 − 510 − 280 = 910 kcal.
Glicose 3,4 kcal/g → 910 ÷ 3,4 ≈ 268 g → 268 ÷ 1.500 × 100 ≈ 17,9%.
Prescrição entregue ao farmacêutico
500 ml de lipídio 10% = 510 kcal; concentrações calculadas sobre 1.500 ml (4,7% e 17,9%).
500 ml × 1,1 = 550 kcal (não 510) → recalcular o carboidrato para 870 kcal e não estourar as 1.700. E a concentração final é sempre sobre o volume total (2.000 ml): 3,5% de aminoácidos e 13,4% de glicose.
“Quem está no dia a dia das UTIs já tem um aplicativo para esse cálculo. Mas a monitorização é fundamental.”
A monitorização é fundamental e, no início, diária — o paciente é muito sensível e desestabiliza com facilidade.
Além de carboidrato, lipídio e proteína, a solução carrega eletrólitos. Acompanhar:
Diariamente
1–2× / semana
Nos primeiros dias / instabilidade, a glicemia capilar deve ser checada a cada 4–6 h (≥3–4×/dia) para ajustar insulina e prevenir hiperglicemia e coma hiperosmolar.
Acompanhar a evolução e a variação do estado nutricional/peso, cruzando com os exames.
📚 Cuidado: ganho de peso rápido pode ser retenção hídrica (edema), não anabolismo — analisar com o balanço hídrico.
A via de acesso (cateter) é uma porta de entrada de bactérias. Avaliar diariamente a estrutura e o local de inserção, procurando sinais inflamatórios/infecciosos.
“Infecção é a grande preocupação da parenteral, porque a via de acesso, o cateter, é uma via de entrada de bactérias.”
Qualquer febre (mesmo um “pontinho”) → remover o cateter.
Febre isolada não exige remoção rotineira: buscar o foco e coletar hemoculturas (periférica + cateter). Remover de imediato só se houver instabilidade hemodinâmica, infecção evidente no sítio/túnel ou febre persistente com deterioração clínica.
O início conservador (≈25–50% da meta de carboidrato) é o cuidado-chave para prevenir a letal Síndrome de Realimentação em desnutridos/jejum prolongado — evitando quedas de fósforo, potássio e magnésio.
A infusão fornece grande carga de glicose → parada súbita → risco de hipoglicemia. É preciso desmame gradual:
Em geral corre contínua (24 h); a evolução do desmame acompanha a restauração da função gastrointestinal.
O esquema cíclico depende de o acesso ser periférico; nunca se suspende a parenteral de forma abrupta.
O cíclico (noturno) é muito usado em cateter central de longa permanência e na NP domiciliar — e ajuda a prevenir esteatose (repouso permite queda da insulina). E há exceção ao desmame: se o paciente já tolera enteral/oral (~60–75% das necessidades), a NP pode ser suspensa abruptamente com segurança.
Após a passagem do cateter, é obrigatório controle radiológico (raio-X) para confirmar o posicionamento antes de infundir.
O cateter pode não ter ficado bem posicionado ou ter se deslocado.
Paciente muito desnutrido recebe carga nutricional → a célula capta rapidamente nutrientes e eletrólitos → desequilíbrio. Por isso a monitorização eletrolítica pode precisar ser diária no início.
É a insulina (resposta ao carboidrato) que arrasta minerais para dentro da célula → queda aguda de fósforo (hipofosfatemia, a marca), potássio e magnésio. Prevenção: evolução calórica lenta, monitorar eletrólitos diariamente e suplementar tiamina (B1) antes/durante o carboidrato (evita Wernicke).
“A parenteral, quando vem, é mais invasiva e exige um cuidado bem maior do que a enteral.”
Pronta da indústria — solução já montada.
Montada pelo farmacêutico, no hospital ou em locais especializados.
Aminoácidos, glicose, emulsões lipídicas, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos.
Fibras NÃO entram na parenteral. Soluções de fibra são exclusivas da nutrição enteral (via TGI); fibra por via intravenosa é contraindicada e letal.
“Vocês só vão entender isso na prática, quando estiverem no hospital — tanto a enteral quanto a parenteral.”
Setor que adapta a alimentação à situação clínica do paciente. Exemplos:
Saber a nomenclatura é essencial — é o profissional que registra e evolui a dieta no prontuário.
É o nutricionista quem “prescreve/evolui a dieta” do paciente no prontuário.
O pedido de dieta (ordem inicial no prontuário) é do médico; o nutricionista formula a prescrição nutricional — tipo, quantidade, frequência — adaptando e evoluindo conforme a avaliação clínica.
Em geral mais nutricionistas, às vezes um por setor (cirurgia, pediatria). Alguns têm uma só para cozinha e clínica.
Frequentemente uma para quase tudo; áreas administrativa e clínica costumam ser separadas.
“Já aconteceu de o médico colocar ‘dieta geral’ e a gente ajustar, porque dieta geral não é hipossódica.”
Classicamente a dieta geral é “sem restrição”, mas muitas instituições já adotam um padrão regular com baixo sal, açúcar e gordura saturada, alinhado à saúde preventiva.
→ Definem a consistência e o tipo da dieta.
Sobre a dieta-base acrescentam-se especificações:
Ex.: “dieta geral para diabético, com constipação” — já se sabe o que evitar.
No prontuário usam-se muitas siglas; alguns hospitais dizem “dieta livre” no lugar de “dieta geral”. A barra mostra o grau de restrição.
Sem grande restrição; procedimento pouco invasivo. Em geral 5–6 refeições/dia: desjejum → lanche da manhã → almoço → lanche da tarde → jantar → ceia.
🔧 Pegadinha: “jejum” no esquema é provável erro de “desjejum” — o objetivo é justamente evitar longos jejuns.Pós-operatório ou disfagia leve que não vai direto à geral. Facilita o trabalho digestivo: alimentos cozidos/abrandados; frutas cozidas (exceto mamão; a maçã pode ser cozida). Permite ajustar calorias e proteínas. 📚 Também restringe lipídios e fibras.
Para quem tem dificuldade de mastigar/deglutir. Consistência de purê / liquidificada / amassada (inclusive carnes adaptadas). Permite ajustar calorias.
“Uma pastosa mais fluida”; dieta de transição. Para pré-cirurgia ou dificuldade de deglutição um pouco maior — antes de avançar para branda e geral.
Por um período; pré-procedimento. Água, chá, gelatina, suco, algumas vitaminas — liquidificado e diluído.
⚠ Prova: nessa forma não se atinge as necessidades calóricas. 🔧 A líquida completa bem planejada (com leite/sopas/suplementos) pode atingir — a inadequação severa é da líquida restrita.Só por até 2 dias: água, chá e gelatina. Indicada em pós-operatório, transição vinda do jejum e teste de aceitação.
🔧 Também abrange caldos coados e sucos claros sem polpa; o que se omite é o leite.Típica do preparo de colonoscopia. Restringe fibras, raízes/tubérculos e alimentos escuros (associada a laxante de preparo).
🔧 Carne magra (aves/peixes grelhados) é permitida — é baixa em resíduo. Restrinja fibras insolúveis, leite/derivados (lactose) e gorduras.Para procedimentos (jejum de ~24 h). Cuidado: se o procedimento for suspenso, liberar a alimentação rápido para o paciente não se debilitar.
🔧 Jejum prolongado é ultrapassado: ERAS/ACERTO preconizam 6–8 h para sólidos e líquidos claros até 2–3 h antes da anestesia.“Acontece muito de o paciente ficar em dieta zero quase 24 horas, e então o procedimento é suspenso. Isso é muito ruim, porque ele se debilita.”
Mini-cenários no formato Cenário → Conduta → Cilada, focados nas pegadinhas mais prováveis desta aula.
CondutaSim, como parenteral suplementar à oral/enteral (limiar prático: não atingir ~60% das necessidades).
CiladaDizer que parenteral “só serve quando a enteral está inviabilizada”. O uso suplementar também é indicação válida.
CondutaInadequado. Periférica tolera glicose até 10% (≤900 mOsm/L); >900 mOsm/L exige acesso central.
CiladaAceitar “20% passa um pouquinho”. Acima de 10% → flebite/tromboflebite por hiperosmolaridade.
CondutaBuscar foco e colher hemoculturas (periférica + cateter). Remoção imediata só com instabilidade, infecção do sítio ou deterioração.
CiladaA frase da aula “qualquer pontinho de febre → retirar o cateter” não é a conduta atual.
CondutaPode suspender de forma abrupta com segurança — a enteral já sustenta a glicemia.
CiladaAplicar o desmame lento sempre. A regra do desmame previne hipoglicemia quando não há outra via cobrindo as necessidades.
Conduta500 × 1,1 = 550 kcal. Concentração é sempre sobre o volume total (2.000 ml).
CiladaUsar 510 kcal ou calcular a % sobre 1.500 ml. São os dois erros do exemplo da aula.
CondutaSíndrome de realimentação (hipofosfatemia é a marca). Iniciar devagar, monitorar eletrólitos e repor tiamina (B1).
CiladaDar “carga nutricional boa” de início ao desnutrido — exatamente o gatilho da síndrome.
CondutaSim — carne magra é baixa em resíduo e garante proteína. Restrinja fibras insolúveis, leite/derivados e gorduras.
Cilada“Dieta sem resíduo restringe carne”. Errado: a restrição não é da carne magra.
CondutaProibido. A NP é obrigatoriamente por bomba de infusão para respeitar a taxa de oxidação da glicose (7 mg/kg/min; 3–5 em graves).
CiladaAchar que gravidade serve “se for devagar”. Sem bomba não há controle de velocidade.