Fundamentos · ritmos · bloqueios · sobrecargas
Um mapa editorial para transformar quadrados, vetores e ondas em raciocínio diagnóstico — do ajuste do aparelho à localização territorial do ST.
Navegação rápida
01 · Registro do ECG
Toda duração e toda amplitude dependem da configuração do eletrocardiógrafo. Um traçado digital pode ser organizado e impresso pelo software, mas isso não elimina a conferência da velocidade e do ganho.
Antes de medir qualquer onda, segmento ou intervalo, procure no traçado a velocidade e a calibração utilizadas.
Derivações adicionais
A “derivação número 8” mencionada na aula corresponde a V8; a parede posterior é examinada pelo conjunto V7–V9.
02 · Formação do estímulo
Para interpretar o ECG, acompanhe a mesma ordem que o estímulo percorre no coração: origem sinusal, átrios, junção atrioventricular e sistema especializado até o miocárdio ventricular.
É a primeira onda procurada para avaliar a origem e a condução do estímulo.
A forma resulta da soma das forças elétricas dos ventrículos e do caminho usado para ativá-los.
Representa a recuperação elétrica ventricular antes do próximo estímulo.
Precisão de medida
Para aferir o ST, o review adota a junção ou ponto PQ como referência isoelétrica formal. Usar indiscriminadamente o segmento PR pode introduzir erro, especialmente quando a onda Ta de repolarização atrial o desloca.
O PR tende a aumentar com a idade e a encurtar quando a frequência cardíaca se eleva. Se não houver Q inicial, meça até o início da R.
Polaridade e ordem
Tamanho da letra
Ondas grandes recebem letras maiúsculas; ondas pequenas, minúsculas. Assim surgem descrições como qRS, rS e rsR’.
Para ser onda distinta, a deflexão deve cruzar a linha de base; caso contrário, é um entalhe.
Pegadinha clássica
Um complexo pode começar em R, não apresentar S ou ser totalmente negativo. Um complexo sem forças positivas é denominado QS.
Como a massa dos ventrículos não é igual, o vetor final não é uma média geométrica simples. Aumento de massa, atraso de condução ou perda de tecido eletricamente ativo podem alterar a direção, a amplitude e a forma do QRS.
Período refratário absoluto
A célula está inexcitável pela inativação dos canais rápidos de sódio durante a despolarização inicial e o platô.
Período refratário relativo
A excitabilidade retorna parcialmente, com condução potencialmente lenta e heterogênea. A metade final da T concentra o período ventricular mais vulnerável.
Um estímulo ventricular precoce sobre a porção final da onda T pode encontrar repolarização heterogênea, favorecer reentrada e precipitar taquicardia ventricular polimórfica, Torsades de Pointes ou fibrilação ventricular.
Deflexão associada a um evento elétrico.
Trecho entre ondas, comparado à linha de base.
Medida que pode reunir ondas e segmentos.
O review relaciona prolongamento do QT corrigido a risco de arritmias ventriculares e registra como referências QTc acima de 440 ms em crianças e acima de 470/480 ms em adultos.
03 · Frequência, eixo e precordiais
A distância entre os complexos informa a frequência; a polaridade do QRS nas derivações informa para onde a ativação ventricular resultante se dirige.
Ritmo regular
300 ÷ NN = número de quadrados grandes entre duas ondas R consecutivas.
Alternativa equivalente: 1.500 ÷ número de quadrados pequenos.
Mesmo o ritmo sinusal apresenta pequena variabilidade dos intervalos RR por modulação autonômica, respiração, exercício e alterações metabólicas.
Algoritmo em quatro movimentos
Faixa de referência
QRS positivo indica vetor em direção ao polo positivo; QRS negativo indica afastamento. Uma derivação isodifásica sugere que o vetor está próximo de sua perpendicular.
Os valores de +40°, +70°, +75°, +120° e +180° pertenciam a traçados diferentes no áudio. Não os combine em um único caso.
Esquema conceitual: acompanhe o aumento de R, a redução de S e o ponto em que R/S se aproxima de 1.
Plano horizontal
A posição varia com rotação cardíaca, características anatômicas, sobrecargas e perda de forças anteriores por infarto.
Concordância
É o padrão geral da repolarização ventricular normal.
Discordância secundária
Pode acompanhar bloqueios de ramo e hipertrofia porque a própria sequência de ativação ventricular foi modificada.
Uma onda T negativa não deve ser lida isoladamente. Primeiro confira a largura e a polaridade dominante do QRS: a alteração pode ser uma discordância secundária, e não uma alteração isquêmica primária.
04 · Bloqueios atrioventriculares
Frequência isolada não classifica bloqueio AV. A pergunta decisiva é: cada onda P produz um QRS? Em seguida, compare o intervalo PR ao longo de todo o traçado.
Onda P presente → há QRS correspondente? → qual é o PR? → o PR permanece constante, alonga progressivamente ou perde qualquer relação com o QRS?
BAV de 1º grau
BAV de 2º grau · Mobitz I
Após a P bloqueada, o ciclo reinicia com PR menor. A P não conduzida pode ficar parcialmente escondida na onda T.
BAV de 2º grau · Mobitz II
Os PR conduzidos permanecem constantes. O bloqueio ocorre no sistema His–Purkinje e tem maior risco de progressão para BAV total.
BAV de 3º grau
P–P e QRS–QRS seguem ritmos próprios. Não existe PR fixo; proximidade ocasional entre P e QRS não prova condução.
Wenckebach em detalhe
O PR aumenta, mas seus incrementos tendem a ficar sucessivamente menores. Por isso, os intervalos RR antes da falha podem encurtar progressivamente, e a pausa costuma ser menor que o dobro do RR anterior.
Durante o sono e em atletas condicionados, o Mobitz I relacionado a tônus vagal aumentado pode ser um achado funcional benigno.
Escape no BAV total
A dissociação AV pode produzir ondas “a em canhão” intermitentes no pulso venoso jugular.
Duas ondas P para um QRS: metade dos estímulos atriais alcança os ventrículos.
Pelo ECG convencional isolado, não é possível definir com segurança se o sítio se comporta como Mobitz I ou Mobitz II.
Três ondas P para um QRS. O bloqueio de mais de 50% das ativações caracteriza BAV avançado ou de alto grau.
Quatro ondas P para um QRS. Conte também as P que deformam ou se escondem na onda T.
Como relação fisiológica descrita no review: massagem do seio carotídeo tende a piorar a condução nodal e melhorar a infranodal; atropina e exercício tendem a melhorar a nodal e piorar a infranodal. Essa informação auxilia a localização, mas não transforma o 2:1 em Mobitz I ou II apenas pela aparência basal.
05 · Flutter e fibrilação atrial
No flutter, a atividade atrial é rápida e seriada. Na fibrilação atrial, a atividade é desorganizada e a resposta ventricular perde qualquer padrão repetitivo.
Flutter atrial
Fibrilação atrial
Flutter: organizada. FA: desorganizada.
Flutter: ondas F seriadas. FA: ausência de P e ondulações f sem série uniforme.
Flutter: pode ser regular com bloqueio fixo. FA: irregularmente irregular.
Frequência alta ou baixa, sozinha, não resolve. Procure repetição organizada no flutter e ausência de padrão na FA.
Mecanismo do flutter típico
O circuito é dependente do istmo cavotricúspide. Na maioria dos casos, gira em sentido anti-horário, produzindo ondas F negativas nas derivações inferiores e positivas em V1.
O flutter atípico é descrito no review com frequências aproximadamente entre 340 e 430 bpm.
Filtro atrioventricular
Ele impede que toda ativação atrial rápida alcance o ventrículo. Uma via acessória, como na síndrome de WPW, pode contornar esse filtro e permitir condução muito rápida, inclusive 1:1, com risco de instabilidade e fibrilação ventricular.
A persistência da FA altera propriedades eletrofisiológicas, encurta o período refratário e facilita a manutenção da própria arritmia: quanto mais tempo persiste, mais difícil pode ser restaurar o ritmo sinusal.
Primeira documentação clínica da arritmia.
Dois ou mais episódios.
Autolimitada, com duração de 30 segundos a 7 dias.
Dura mais de 7 dias e necessita intervenção farmacológica ou elétrica para reversão.
Cardioversão falhou ou não foi indicada.
06 · Bloqueios fasciculares e de ramo
Bloqueios de ramo reorganizam a ativação ventricular, alargam o QRS e geram alterações secundárias de ST–T. A porção do complexo em que o atraso aparece ajuda a diferenciar direita e esquerda.
BDAS / BDASE
Limiar de duração
É a referência usada para bloqueio completo de ramo. Os valores 120, 150 e 165 mencionados na aula devem ser lidos em milissegundos, nunca em segundos.
Bloqueio de ramo esquerdo · BRE
Um QRS de 165 ms representa alargamento acentuado dentro do padrão descrito.
Bloqueio de ramo direito · BRD
BRE: desde a ativação inicial. BRD: principalmente na parte terminal.
BRE: R larga lateral. BRD: RSR’ em V1/V2 e S terminal larga lateral.
Interprete ST–T junto à morfologia do QRS; a discordância pode ser secundária ao atraso de condução.
07 · Sobrecargas cardíacas
Critérios de sobrecarga são indícios elétricos. O diagnóstico ganha força quando eixo, amplitude, duração e repolarização apontam na mesma direção.
“Eles não são 100%. Eles inferem.” Uma câmara pode estar aumentada sem preencher todos os critérios, e um critério isolado pode existir sem corresponder sozinho à anatomia cardíaca.
Átrio esquerdo
Átrio direito
Sobrecarga biatrial
A P pode reunir altura aumentada, prolongamento, entalhe e componente terminal negativo em V1.
Sinais complementares de sobrecarga atrial direita
Padrão Q, QR, Qr ou qR em V1–V2 sem infarto prévio.
Aumento súbito de pelo menos três vezes na amplitude do QRS de V1 para V2.
Combinação repetida na aula
Valorize o eixo acima de +110°, R proeminente nas precordiais direitas e persistência de S até V6, em vez da redução progressiva habitual.
O exemplo discutido tinha eixo próximo de +130° e foi relacionado a pressão pulmonar elevada; também houve menção a estenose mitral crítica com comprometimento pulmonar.
Critérios de voltagem citados
Critério mais prático da aula
Meça a profundidade da S em V1, escolha a maior R entre V5 e V6 e some os dois valores.
Use a maior R de V5 ou V6. Não some as duas ondas R. O exemplo da aula chegou a aproximadamente 44 mm.
Critérios adicionais
R(aVL) + S(V3): ≥ 28 mm em homens; o review registra 20 mm na explicação da aula e 25 mm na referência SOCESP para mulheres.
Maior S em qualquer derivação + S de V4: ≥ 28 mm em homens e ≥ 23 mm em mulheres.
Sobrecarga ventricular importante pode produzir infradesnivelamento de ST com convexidade superior e inversão assimétrica da T nas derivações de maior força, como V5 e V6. Sobrecarga, bloqueio divisional e distúrbio de condução podem coexistir, e o ECG isolado nem sempre separa a contribuição de cada um.
O valor “3,5” citado no material corresponde aos 3,5 mV, ou 35 mm, do critério de Sokolow-Lyon. O valor “3” também aparece em sistemas de pontuação relacionados ao índice de Morris ou ao strain no escore de Romhilt-Estes.
08 · Paredes e alterações do ST
Procure um padrão em derivações contíguas, relacione-o à parede correspondente e só então examine territórios opostos e possíveis alterações recíprocas.
Derivações contíguas → parede correspondente → alterações em território oposto → possível artéria relacionada.
Parede anterior
O review relaciona o território anterior à artéria descendente anterior, DA ou ADA.
Parede inferior
A coronária direita responde por cerca de 80% dos casos; a circunflexa pode ser responsável quando dominante.
Parede lateral
A circunflexa aparece repetidamente associada ao território lateral no review.
Parede posterior
Pode relacionar-se à circunflexa ou à coronária direita dominante. V8 fica na linha escapular posterior.
Inferior: pista da artéria
Posterior: imagem em espelho
Infarto posterior pode produzir elevação do ST em V7–V9 e aparecer indiretamente no ECG convencional como infradesnivelamento recíproco e ondas R relativamente amplas em V1–V2.
Os casos finais da aula ficaram fragmentados. O review recupera a organização territorial geral, mas não permite fundir todas as combinações de supra, infra, parede e artéria em um único traçado hipotético.
09 · DIJC
Leia a pista dominante, descarte a pegadinha e verbalize a relação causal. As respostas abaixo permanecem integralmente apoiadas no review.
A P bloqueada parece deformar a onda T; depois da pausa, o PR volta a ficar menor.
Resposta: BAV de 2º grau Mobitz I, ou Wenckebach.
Os batimentos conduzidos mantêm o mesmo PR, mas uma P aparece sem QRS.
Resposta: Mobitz II; padrão infra-hissiano e de maior risco.
Algumas P ficam casualmente próximas ao QRS, porém o PR muda continuamente.
Resposta: BAV completo com dissociação atrioventricular.
A atividade atrial é organizada e apenas uma em cada quatro ondas alcança o ventrículo.
Resposta: flutter atrial; resposta ventricular aproximada de 75/min.
O traçado acelera, desacelera e volta a acelerar de modo imprevisível.
Resposta: fibrilação atrial — ritmo irregularmente irregular.
D1, aVL, V5 e V6 exibem complexos amplos e entalhados.
Resposta: bloqueio de ramo esquerdo com discordância secundária.
A parte inicial parece relativamente habitual; o atraso é terminal.
Resposta: bloqueio de ramo direito.
Há R proeminente nas precordiais direitas e alterações secundárias de repolarização.
Resposta: combinação valorizada para sobrecarga ventricular direita.
O candidato soma apenas a maior R, não as duas derivações laterais.
Resposta: critério de Sokolow-Lyon positivo para SVE.
O eixo aponta para cima e para a esquerda, por volta de −45°.
Resposta: BDAS/BDASE, bloqueio divisional anterossuperior esquerdo.
10 · Reta final
Uma última varredura para impedir os erros que mais mudam a resposta.
Calibração primeiro: 25 mm/s e 10 mm/mV antes de qualquer medida.
QRS não exige Q, R e S: a nomenclatura depende da ordem e da polaridade.
P escondida conta: procure ondas atriais sobrepostas à T antes de definir proporções.
2:1 é indeterminado: o ECG basal isolado não distingue Mobitz I de Mobitz II.
Proximidade não é condução: no BAV total, demonstre dissociação ao longo do traçado.
T negativa não vive sozinha: avalie a largura e a direção do QRS.
Sokolow usa uma R: escolha a maior entre V5 e V6.
Sobrecarga é inferência: critério elétrico isolado não confirma anatomia.
ST exige território: procure derivações contíguas e alterações recíprocas.
Leitura final em 30 segundos
Essa ordem reduz o risco de transformar uma única onda chamativa em diagnóstico prematuro.